世界现代牙科学与口腔医学发展史

李 刚

(第四军医大学口腔医学院口腔预防医学教研室，西安 710032)

在“Black”时代以后的半个多世纪，牙科学处于“徘徊不前”的状态。然而进入20世纪50年代，一场席卷全球的新技术革命浪潮迅猛兴起，这场人类第三次文明浪潮也凶猛地冲击着现代牙科学和口腔医学，现代牙科学和口腔医学正处于巨大的变革中。由于材料学、生物学和医学的发展深刻地影响牙医学的发展。牙医学的发展开始超越牙齿本身疾病的范畴，扩大到咀嚼器官和口颌系统、口腔器官神经和心理研究、对唾液、涎腺的研究、对肿瘤、整形、外伤、种植牙的研究等。所有这些非常自然地使牙医学向着牙科学和口腔医学发展。20世纪中叶前的苏联以及20世纪中叶后的中国已将牙医学正式更名为口腔医学，美国国立牙科研究院(National lnstitute of Dental Research，NIDR)近来已更名为国立牙科和颅面研究院(National Institute of Dental and Craniofacial Research，NIDCR)。20世纪医学的进步在于对疾病的理解和预防，20世纪许多研究成果已经用于临床，例如，我们已经知道某些细菌与牙周疾病有关，对口腔内一些有害菌完全有效的疫苗已经出现。如氟化物防龋是由于发现了某些地区饮水中氟含量高的人群患龋率低采取的一种措施，如今显示出巨大的效益。如通过改变病人食糖的方式，而不是单纯地减少含糖的数量来预防龋病。如牙周疾病的治疗有了很大的进步，病人日常口腔卫生的维护比口腔医生的治疗对牙周组织健康更重要已成为人所共知。

21世纪开始以来，世界牙科学与口腔医学经历了一个快速发展期。种植牙和计算机技术应用已经深入到口腔医学的各个分支领域并发挥了巨大的作用，而且发展的趋势更加广泛和迅速。主要包括:数字化连体式口腔综合治疗台、口腔疾病影像诊断数字成像、口腔修复计算机辅助设计和制作、口腔医学多媒体仿头模教学、口腔医疗病人管理信息系统、口腔医学临床测量系统、种植牙手术机器人等。随着全球人类文化、经济水平的不断提高，人们对口腔保健意识大大提高，把口腔健康作为体现文明生活的标准。现代世界牙科学与口腔医学发展的取得了突出成就。

1 口腔卫生服务资源

在一些发达国家中，每1000～2000人中就有一名口腔医师。2000年美国有牙医学院52所，牙科医师15万人。2000年日本有齿科大学23所，牙科医师9万人。一些后起的发达国家如大洋洲各国除加速培养口腔医师外，还大力开办牙科医士、牙科技工学校，培养中等技术人才，开展一般性牙科保健工作。2004年统计，口腔卫生人力的数量及分布是世界范围内口腔卫生人力发展研究中最受关心的问题。每10万人口腔医师人口密度最低的国家是津巴布韦，为0.09人；每10万人口腔医师人口密度最高的国家是瑞典，为153.94人。WHO将口腔卫生人力分为初级卫生员、治疗员、牙科医师、专家、技工、椅旁助手，也有将牙科医师分为一般开业者、专家、公共卫生牙医，将辅助人员分为牙科保健员、牙科治疗员、牙科护士、牙科助手、牙科实验技工或牙技师。2004年世界20个国家调查结果表明，德国的人均口腔卫生总费用计161.1美元，在20个国家中位居第一，丹麦、澳大利亚和法国位居第2～4位，分别为127.1美元、101.7美元和101美元。拉脱维亚的人均口腔卫生总费用则仅为5.9美元，位居其末。2004年从世界52个国家的调查结果表明，世界牙科医师中，27.33%分布在公立工作场所，64.37%分布在私立工作场所，3.7%分布在大学和科学研究机构，4.6%分布在其他工作场所。

2 口腔卫生服务利用

由于近年来世界经济发展及牙科服务的逐步完善，越来越多的人都能接受一定的牙科服务。1996年，美国人就诊牙科医师的总次数约为2.94亿次，75%的成年人每年至少接受一次牙科服务，美国每年的牙科服务利用率逐年增长。在2001年，美国人大约有5亿人次就诊牙科医生，估计有640亿美元花费在口腔卫生服务上。2016年，美国口腔医疗总支出为1,243亿美元，占医疗总支出的3.7%，人均口腔医疗支出达到384美元。目前，美国人平均每年花在牙齿保养保健上的钱大概在1000～1500美金左右。从口腔医疗需求上看，我国口腔疾病患病率高，患者基数庞大，2017年口腔疾病患者高达6.94亿人。但治疗率偏低,5岁儿童、12岁儿童、35～44岁成人、65～74岁四个年龄段龋齿填充治疗率仅分别为4.1%、16.5%、26.6%、12.8%。随着老龄化加剧，口腔疾病发病率呈上升越势，带来大量口腔医疗需求。

3 社区饮水氟化

超过60年的广泛研究跨度始终如一地支持社区饮水氟化这项有效的、安全的公众项目。从20世纪50～80年代，社区饮水氟化致使龋病显著下降。在许多氟化物来源，如含氟牙膏，可以轻易利用的今天，饮水氟化仍然继续有效地降低和预防龋病。在美国由于依照温度的地理位置的不同最佳的饮水氟化浓度因不同的公共饮水系统而异，数值的变化范围是从0.7～1.0mg/L。1961～1965年美国卫生部部长卢瑟泰瑞(Luther Terry)博士，把饮水氟化描述为最伟大的4项公共卫生改进之一，称之为“公共卫生的四个骑士”之一，其他3项是氯化消毒、巴士消毒法和免疫作用。美国提供给社区加氟水系统超过16000社区饮水系统。这个系统包括美国50个最大的城市中的43个，使用公共饮水的人群中有近70%的使用的是氟化饮水。

4 牙科学分科

从20世纪中叶开始，由于材料学、生物学和医学的发展深刻地影响牙医学的发展，牙医学的发展开始超越牙齿本身疾病的范陡，扩大到对咀嚼器官和口颌系统、口腔器官神经和心理研究，对唾液、涎腺的研究、对肿瘤、整形、外伤的研究等。所有这些非常自然地使牙医学向着牙科学和口腔医学发展。20世纪中叶前的苏联以及20世纪中叶后的中国已将牙医学正式更名为口腔医学，美国国立牙科研究院(National Institute of Dental Rescarch.NIDR)近来已更名为国立牙科和颅面研究院CNational Institute of Dental and Craniofacial Research，NIDCR).

5 牙科保险制度

世界上第一个国家医疗保险 是1893年德国实施的。目前，几乎所有发达国家都建立了医疗保险制度。口腔医疗保险体系是整个社会医疗保险的一个重要组成部分。英国在二次大战之后，率先成立包含牙科保健在内的社会医疗保险。其他国家，如挪威及丹麦，则只对学童提供免费牙科医疗，对成人则提供政府保险。在法国，牙科医疗则并入社会安全系统中，政府补助75%的费用。在德国，也施行由政府经营的类似保险计划(约有97%的人口加入保险)。在丹麦、卢森堡，政府则补助80%的费用。卢森堡甚至在近年来，更采取一种新颖的做法，鼓励预防性的牙科保健，倘若病人能够每年定期看牙，则保险公司将会支付全部费用。瑞具也积极推动牙科预防保健工作，并在1972年的“一股牙科健康保险法”CLaw of Gencral Dental Health Insurancc)中确保对预防牙科医疗的提高给付。但是，由于口腔医疗是在时间、方法、价格上具有可选择性的独特性医疗，在欧美一些国家，对口腔医疗保险都有着特殊的规定，区别于普通的医疗保险。在国外有很多保险提供牙科保险，按治疗的不同又分为全额理赔和一定比例理赔不等，这在相当程度上控制了牙科的消费额，同时又为投保人提供了基本的牙科检查和保健，使得很多口腔疾病在发病初期得到有效的诊治。统包括美围50个最大的城市中的43个，使用公共饮水的人群中有近70%使用的是氟化饮水。

6 口腔卫生政策

2001年WHO全球口腔卫生项目办公室提出21世纪要继续提高人类口腔健康水平——WHO全球口腔卫生策略。策略指出，四大慢性非传染性疾病(即心血管疾病、糖尿病、肿瘤和慢性阻塞性肺病)与口腔疾病具有共同危险因素——烟草与吸烟、过量饮酒、不适当摄入含糖食品，从而提出了共同危险因素对策。2003年WHO、FDI、美国国际牙科研究会联合提出《2020年全球口腔卫生目标》，2007年第六十届世界卫生大会，确认了口腔卫生、总体健康和生活质量之间的内在关系，并强调必须将促进口腔卫生和预防口腔疾病规划纳入慢性病综合预防和治疗规划。2011年，英国、德国、荷兰、瑞士、日内瓦、新加坡、菲律宾等国学者联合发表《全球口腔健康的政策优先事项:国际忽视原因分析》，指出全球口腔健康在政治优先事项中较低，原因是在国际卫生话语与全球口腔健康小部门之间的脱节导致。

7 口腔卫生法

现代很多发达国家和地区均有国家法律性质的口腔保健或口腔医疗服务文件用以规范国家口腔卫生保健的目标、机构、人力资源、公共卫生工作、牙科服务人员的执业等内容，例如加拿大的《牙科卫生员法》CDental Hygienists Act)、英国《2006年威尔士地方健康委员会(牙科公共卫生)(The Functions of Local Health Board C Dental Public Health)CWales)Regulations 2006)等牙科服务系列法案等牙科服务系列法案、新加坡的《齿科登记法》CDental Registration Act)、新西兰的《牙齿法》(Dental Act)、日本有《齿科医师法》《齿科技工士法》《齿科卫士法》共3部齿科法律等。瑞典现行主要的牙科相关法案共有4项，分别是《牙科服务法》(Dental Services Act(1985:125) )、《牙科服务条例》(Dental Services Ordinance(1998:1338) )、《国家牙科护理补贴法》(National dental care subsidy act (2008: 145) )和《国家牙齿保健补贴条例》(National dental care subsidy ordinance(2008: 193) )，规定了牙医和药品福利委员会、瑞典社会保险署、全国卫生和福利委员会的职责分别是负责评估牙科医疗费用、管理国家的牙齿保健补贴以及拟定在牙齿保健方面的准则和指标。

8 牙科设备工业

口腔医学的服务依靠于牙科设备的使用，牙科设备工业是口腔医学的发展与应用的基础。20世纪50年代以后，新型医疗设备和仪器不断发明，高速涡轮机的问世为牙体治疗技术带来了革命性的变化。70年代以后，高分子材料用于牙体缺损的修复和黏结，使得修复材料可与牙体组织发生化学性结合而非机械性嵌合，因此可能保留更多的健康牙体组织，极大地提高了修复的美观效果，对于传统的依靠洞形固位的银汞充填材料提出挑战。仪器设备的革新大大改进了20世纪的治疗，涡沦机的使用使得切割牙体组织是件很容易的事，这是一个世纪前人们从没有经历过的。近年来，随着医用电子、工程技术、生物材料等尖端科学的发展，世界牙科设备不断更新改造，产品力求稳定、耐久、安全、多功能、高速度和小型化，在结构上也向着组合式方向发展，使之达到功能齐全、设计合理、便于操作，设备成本降低，便于保养和维修，缩短治疗时间，工作条件改善，减轻就诊病人痛苦和降低口腔医生劳动强度的目的，这些牙科新设备的推广应用，对口腔医疗工作带来极大的促进。先进的牙科设备能够为口腔医疗带来明显收益，带来效率与生产力提高、医疗质量提高以及更多的赢利。现代的口腔诊所已经成为了一个高科技设备的环境，当代牙科设备工业的科技进步为改善口腔保健服务展示了广阔前景。

9 种植牙发明与应用

现代种植牙的发明人是瑞典人Per Ingvar Branemark教授，1952年在瑞典一所名叫University of Lund的大学的实验室里，由矫形外科医生Per Ingvar Branemark教授率领的研究小组当时正在从事一项骨的显微愈合研究项目。他们将一种用钛合金制成的柱状体旋入兔子的大腿骨，几个月后当他们想再次从兔子的大腿骨里取出这些柱状体的时候，发现这些柱状体已经与骨组织分不开，长在一起了。于是，Branemark教授的研究小组物研究的重点转向钛在人类骨中的运用，其中的一个内容就包括将钛钉锚合在颌骨里以替代已经脱落的牙齿。经过无数次的研究和试验后，Branemark教授(此时已经是瑞典Gothenburg University解剖学教授)于1965年将人类历史上的第一颗纯钛根形种植牙植入一位名叫Gosta Larsson志愿者的口内。至此，根形钛种植牙即现代种植牙诞生了。这是世界上最伟大的发明之一，人类第一颗种植牙存活了42年。直到1982年，这种骨整合的概念和种植牙技术才在加拿大多伦多举行的"临床牙医学的骨整合(the Toronto Conference on Osscointegration in Clinical Dentistry)”会议上得到牙科界的认可，并首先在北美地区得到广泛的运用。人们将Per Ingvar Branemark教授尊称为现代种植牙之父。按植牙数量占人口比例，最高的为以色列和韩国，达到600颗/万人，这与当地有较多知名中低端种植牙企业或有关联，其中韩国自2014年起出台政策，种植牙对于部分高端人群可纳入报销，极大提升了运用率。2011年我国种植牙数量约为13.4万颗，中华口腔医学会从2012年开始连续三年大力打造专题领域。