从“伏暑”论治大叶性肺炎

李 节

（黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036）

大叶性肺炎发病近年来有增长势头，耐药菌及超级细菌的出现，更是增加本病的治疗难度。西医有其局限，然中医药在大叶性肺炎的证治上确有其不可忽视的地位。学生将总结导师杨质秀临证经验，从“伏暑”论治大叶性肺炎，讨论伏邪温病学说指导临床证治的思路。

1 伏暑论旨

伏暑之为病，为夏月感受暑邪，伏藏于体内，至秋季或冬季，复感新寒而激发。《温病条辨·上焦篇》明言：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑，霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤重。”暑温致病，壮者气行则已，怯者则著而为病，气虚稍甚，邪气伏而后发，每伏于肌肤、肌骨、少阴、膜原，时值深秋气候寒凉，或初冬微寒，此当令之气与内伏之气相搏，伏气出走，发而为病。另伏暑发愈迟，气愈虚，病愈重。刘吉人《伏邪新书》有言“秋初即发者轻易治，冬月方发者重难治”。

2 大叶性肺炎中西医证治

大叶性肺炎是指多种病原体感染引起至少一个肺段的肺组织发生以肺泡内弥漫性纤维素样渗出为主的急性炎症改变，病灶多起始于局部肺泡，并迅速扩散至肺段或肺叶。杨教授认为大叶性肺炎全年皆可发生，不拘冬春，伏暑之因，不独“暑邪久伏而发”，临证不泥于“暑多夹湿”，伏邪温病之病理本质在“伏火”，伏暑之因不在湿而在暑。本病多系外感风热，肺卫不固，痰热交阻，肺失宣肃所致，临床多见气分病者，主方以银翘、白虎之类加减，如见表证偏于寒而里有热者，麻杏石甘汤加减，热陷心营者以清营汤加减，正虚欲脱以生脉散加减，气阴两伤者以沙参麦冬汤加减。温热之邪最易化火伤阴，常加知母、黄芩、天花粉、焦栀子、芦根；成人动血、动风者少，血瘀为甚，赤芍、当归、三七、降香可用，余症酌加化痰平喘理气止咳之品。

3 验案一则

吴某，男，45岁，2018年10月22日（霜降前一日）我院肺系病科门诊初诊，主诉反复咳嗽一周，伴发热三天，体温最高38.0℃，查胸部CT示双肺下叶，右肺中叶炎症。23日（霜降日）晨以“反复咳嗽，咯痰一周，加重伴发热三天”收入院，既往体健，症见咳嗽，黄痰，胸痛，口干舌燥，食欲欠佳，眠可，小便频数，大便正常。舌脉见舌质红，苔黄，脉滑数。查体：双肺可闻及明显湿罗音。辅检：血常规示:N%83.3%,L%10.2%,N#7.91*10^9/L，EO%0.1%，EO#0.01*10^9/L。支原体：（-）。中医诊断：伏暑（痰热壅肺）西医诊断：大叶性肺炎。中医治疗：处方：金银花20 g，连翘20 g，杏仁20 g，瓜蒌20 g，石膏20 g，知母15 g，赤芍20 g，鱼腥草20 g，黄芩20 g，蜜百部20 g，前胡20 g，桑白皮20 g，葛根20 g，太子参20 g，诸药共奏辛凉解表，清热化痰，化瘀排脓之功。西医治疗予抗炎、化痰等基础治疗。29日复查血常规:WBC15.89*10^9/L，N%81.1%,L%13.0%，N#12.90*10^9/L，M#0.88*10^9/L，EO%0.3%,EO#0.04*10^9/L，CRP48u g/L。胸部CT示炎症较前片好转。30日二诊处方减石膏、葛根，百部改25 g，加浙贝20 g，党参20 g，麸炒山药20 g，仙鹤草25 g，白芨20 g，当归20 g。11-02血常规：WBC12.08*10^9/L，N%76.3%，L%18.1%，N#9.22*10^9/L，EO%0.1%，EO#0.01*10^9/L。11-05胸部CT较前片明显好转。11-06三诊处方：10-30方加黄芪25 g，炒麦芽20 g，六神曲20 g，焦山楂20 g。此方服毕，诸症见愈。

4 小 结

大叶性肺炎临证要点有二：一是辨新感与伏邪，证候上表证重为新感，里证重为伏邪，治疗上解表祛邪于外为新感，清里为伏邪，又表里俱见之症则为新感引动伏邪；二是辨卫气营血，气分病多见，不可囿于卫气营血之序。伏气温病特点有二，初起里热炽盛，当直清伏火，早期即津伤液耗，用药务须育阴扶正。

温病病名多以时令分类，此验案发病于霜降前后，为正气亏虚，暑热之邪伏藏于内，秋令肃杀之气引动，痰热壅阻，肺失清肃所致，辨为伏暑（痰热壅肺），治当表里兼顾，清里为主。上方以银翘为君，气味芳香，疏散风热、清热解毒，尤可辟秽化浊，在透散表邪之时兼顾温热病邪易于蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点。石膏、黄芩、知母清肺胃之热，瓜蒌、杏仁、桑白皮、百部、前胡化痰止咳平喘，当归、赤芍活血化瘀，鱼腥草排痈逐脓，仙鹤草、白芨收敛止血，太子参、黄芪兼以扶正。温热之邪最易化火伤阴，当“步步顾其阴液”，适加葛根、芦根、知母等。余症酌情加减。