从“伏毒”论防治放化疗后骨髓抑制*

黄冬榕，王锦捷，韩远豪，张 静，王晓玲，汪 涛

（1．天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学中西医结合学院，天津 301617）

恶性肿瘤患者在放化疗后极易发生骨髓抑制，临床表现为不同程度的感染、贫血以及出血，以感染最常见，主要原因在于患者骨髓中的造血前体细胞活性下降，与以白细胞减少为主的外周全血细胞数量下降有关。骨髓抑制是患者在放化疗期间病情恶化及影响抗癌效果的主要原因，防治骨髓抑制是恶性肿瘤放化疗成功的关键。中医学认为骨髓抑制属于“血劳”范畴，其病因病机总体来说分外感和外伤两方面。放疗作为一种辐射毒，从皮毛而入；化疗作为一种药毒，从胃而入。《素问·缪刺论》有“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛……”之言，阐述了邪气传递的次序，此乃辐射毒进入人体的路径。《素问·经脉别论》有“饮入于胃，游溢精气，上归于脾……”之言，阐述了饮食入胃后的去处，此乃药毒之路径。放化疗作为毒邪，侵犯机体，如若机体正气亏虚，未能及时驱邪外出，使毒邪积于体内，伏而未发，或伏而小发，日久或化寒或化热或成瘀，进而影响脏腑功能，尤其是脾肾生血的功能，导致骨髓抑制，故“伏毒”与“脾肾亏虚”是骨髓抑制病因的体用。笔者将从伏毒理论出发，结合脾肾功能，探讨伏毒与脾肾在骨髓抑制的发病及治疗中所起的作用。

1 从“伏毒”辨放化疗后骨髓抑制的病因病机

1.1 外因

1.1.1 放化疗属中医学“毒”的范畴 古籍文献中涉及“毒”的概念很多，一般从药性、病因、病机、病理产物以及治疗等角度进行阐释。早在《黄帝内经》时期，“毒”的概念就已被提出，《金匮要略》有“阴阳毒”的病名。现代也有许多学者致力于中医学“毒”的理论及临床研究，有学者认为“毒”与“邪”的概念是一样的，姜良铎将一切对机体不利的因素都定义为毒；但是吕文亮提出反对意见，认为毒只是邪的一部分[1]。有学者对“毒”进行分类，从来源上，分为外毒和内毒，从内涵上，分为病因层次的毒和病证层次的毒[2]。更有些学者根据《黄帝内经》“病机十九条”的行文规则，提出“诸病暴烈，竟相染易，皆属于毒”，“诸病重笃，伤神损络，败坏形体，皆属于毒”等理论[3]。

放化疗后的骨髓抑制可导致患者病情加重甚至死亡，故可将放化疗视为“毒”。化疗药物多称为“药毒”[4-5]，而辐射是六气之属，为火热之气，常则养人，过则为淫，常将辐射视为“火热毒”或“电离毒”[6-7]。

1.1.2 “毒邪”是骨髓抑制的外因 《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八……无使之过，伤其正也。”《黄帝内经》将能治病的药物分为大毒、常毒、小毒、无毒4类。针对肿瘤的特殊性，即易耐药、易转移及易复发，临床往往采用大剂量、高毒性放化疗手段治疗肿瘤患者。放化疗是“毒”，且为“大毒”，此大毒侵入人体，首犯血络，损害脾、肾两脏生血功能，导致患者极易发生骨髓抑制。

1.2 内因

1.2.1 “伏毒”的形成 伏邪最早在《素问·生气通天论》中记载：“冬伤于寒，春必温病。”伏邪因感于外，暂不发病，邪气内伏，适时而后发；或治疗不当，驱邪外出不力导致残余病气伏于体内，适时重感而后发。清代《时病论》一书提及“伏毒”，后周仲英教授将此升华为专论，认为“伏毒”以伏而不觉，发时始显为特点，正虚是毒伏的基础[8]。有学者认为伏毒即伏藏的毒，包括伏邪与毒，伏邪指邪气在人体深处潜藏的一种状态，毒指邪之甚者[9]。

中医认为恶性肿瘤的发生，究其原因，多因正气内虚，感受邪毒，情志不遂，饮食所伤，或素有旧疾等因素，使脏腑功能失调，阴阳变化失衡，气血津液运行失常，产生的气滞、痰凝、血瘀、湿浊、热毒等病理变化，蕴结于五脏六腑形体官窍，相互博结日久而成的一类恶性疾病。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”机体患恶性肿瘤，本就体虚，具备毒伏的基础。加之放化疗此种大毒突袭机体，正气虚弱不足以及时将毒邪祛除，毒邪残留于体内。多次放化疗后，毒邪久积成伏毒。

1.2.2 “脾肾亏虚”促生血障碍 阴阳理论揭示世间万物皆由阴阳构成，血如是。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营……血气乃行。”先有精后有血，精为血之前物，血的物质基础是精，精为先天之精。《灵枢·邪客》言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”说明营也是血的组分。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气。其清者为营，浊者为卫。”《灵枢·本神》说明“脾藏营”“肾藏精”，故血由脾营和肾精组成。

《灵枢·决气》曰：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血。”中焦是指脾胃。《张隶青医案》指出：“脾胃之腐，尤赖肾中一点真阳蒸变。”中焦之受气，是指“肾中之真阳”。《血证论》曰：“不得命门之火以生土，则土寒而不化……不能升达津液，以奉心化血。”此处明言变化而赤是指心之化。故血是由中焦脾胃在肾中真阳的作用下，取其清津，上奉心化赤而成。在血的化生过程中，脾营为阴，肾精为阳。而肾精含先天之精和后天之精。《张氏医通·诸血门》云：“血之与气，异名同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精微所化。其始也混然一区，未分清浊，得脾气之鼓运，如雾上蒸于肺而为气；气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”肾之后天之精来自于脾胃之气，后天之精可以经过脾的运化及统血的功能，上奉心化赤为血；也可以暂藏于肝中，化为清血，待需要之时再化为真血。

尽管各医家对放化疗后骨髓抑制的理论分析持有不同观点，但也都认为其与脾、肾两虚有关[10-15]。相关临床数据显示：骨髓抑制病位在人体脾者占80%、认为病位在人体肾者占70%、病位在人体脾肾者占90%[16]。脾肾两脏是人体生血机制的关键，故脾肾亏虚会导致生血障碍。

1.3 内外因杂合致骨髓抑制 针对化疗后骨髓抑制的影响因素，经综合分析发现大剂量、高毒性的化疗、患者白细胞基数水平低、身体免疫机能低下和肿瘤骨转移都是骨髓抑制发生的相关因素[17]。依中医理论来看，素体脾肾亏虚之人，机体处于血虚的状态，血不荣养五脏六腑，机体免疫力低下，外来邪毒容易侵犯机体。又因伏毒留于机体，日久或化寒或化热或成瘀，进一步损伤机体的气血津液，影响脾肾的功能，形成恶性循环。可见，放化疗后骨髓抑制的产生是由内外两因相互作用引起，素体本就脾肾亏虚，加之“大毒”进一步损伤脾肾，影响了机体的“血络”系统。

2 从“伏毒”辨放化疗后骨髓抑制的防治

2.1 未病先防重视脾肾 《素问·四气调神大论》云：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”故治病在于防病。肾为先天之本，肾主精，精生血；脾为后天之本，为气血生化之源，营化赤为血。脾肾两脏对髓络系统生血化血至关重要，故在放化疗前及期间，固护好脾肾是预防骨髓抑制的关键。首先，要辨脾肾亏虚程度。有相关研究表示，出现骨转移患者在放化疗后骨髓抑制出现的较严重[18]。肾主骨，肿瘤细胞会侵袭至骨，说明肾的功能已受损。《素问·上古天真论》中有“女子，五七，阳明脉衰”和“男子，五八，肾气衰”之论，随着年龄的增长，脾肾的功能减弱，老年人可能无法耐受放化疗[19]。对脾肾亏虚的人放化疗需要提前培土滋水。有研究表明，提前使用十全大补汤比与化疗同时使用更能有效防止骨髓抑制的发生[20]。此外，放化疗需要择时而行，因与肿瘤相关的现代时间医学研究结果证明[21]，部分肿瘤细胞具有生物节律。放化疗会引动坎水之阳，此阳只能归此位，引动导致不断耗竭，则无生机。就一岁而言，此阳最为涵养之时节是冬季，就一日而言，此阳在夜晚因收藏而得到温养，故在冬季和夜晚进行放化疗可能比其他时间放化疗更容易引起骨髓抑制。

2.2 病后防变祛伏毒 伏毒日久会因机体阴阳偏盛而化热化寒或成瘀。基于“伏毒”病机，在治疗骨髓抑制病发时，要以祛伏毒为主。首辨伏毒之阴阳，素体阳偏盛或阴偏虚，伏毒日久易化热，以清热解毒或滋阴清热之法祛伏毒；素体阴偏盛，伏毒日久易化寒，以温阳散寒之法祛伏毒；素体阳虚，伏毒日久易成瘀，以活血化瘀之法祛伏毒。故补肾解毒方、益气温阳方治疗恶性肿瘤患者化疗后骨髓抑制，均是在此辨证基础之上的运用[22-23]。次辨虚实之主次与多少，骨髓抑制病情来势汹汹，邪过于盛，虽有体虚之内因，若尚耐攻伐，此时应先祛邪后扶正，先运用祛伏毒中药进行治疗，后要运用补气扶阳滋阴养血等药物扶正，或者扶正祛邪并用；养正消积胶囊和扶正解毒饮在治疗骨髓抑制上的运用正是基于此辨证[24-26]。若不耐攻伐，则应扶正祛邪兼用或先扶正后祛邪，秉着“扶正不留邪，祛邪不伤正”的原则；健脾补肾膏的运用正是这个原则的体现[27]。后辨伏毒之深浅。伏毒因其扎根之深浅不同，所要运用的药物的剂量及治法应有所不同。对于伏毒之深者，切不可追求速祛伏毒，应缓消，以求不伤正气；对于伏毒之浅者，万不可留根，应速拔其根，以求减少伏毒对正气的损耗。

2.3 愈后防复培元固本 李可老先生提出“病痊愈，当重建免疫屏障以防再犯”的思想[27]。大病初愈，患者多处于五脏皆虚，气血津液衰少，阴阳皆亏的状态。此时让阴阳自和，恢复脏腑气血功能尤为重要。首先，要有所禁。《伤寒杂病论》第12条桂枝汤证有“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、恶臭等物”之禁。这不仅仅是桂枝汤证的禁忌，是大部分疾病的禁忌，尤其是大病初愈，体虚之人，更应该恪守此禁忌。然后，要培元固本。李可认为“脾胃一伤，百药难施，命门一衰，诸病丛生”[28]，中医有“万病不治，求于脾肾”。脾肾两脏是机体抵御病邪的第一道屏障，大病初愈，培元固本对预防复发至关重要。再者，顺应四季恢复阴阳平衡。《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”《素问·四气调神大论》有养生长化收藏之道，有“春夏养阳，秋冬养阴”之理。唐容川对血证愈后防复的论述中提出“时复”的概念，提倡顺四季，调理脏腑病机[29]。

3 结语

辐射毒与药毒，邪性猛烈，侵袭人体，直损气血，易致脾肾亏虚；脾肾亏虚，先后天之阳均匮乏则无力驱邪外出，邪留机体，日久成“伏毒”，毒伏体内，逐渐耗损气血，进一步损伤人体脏腑，尤其是折损脾肾的功能。肾生髓，髓生血，脾化生水谷精微滋养髓络。脾肾功能受损，则影响髓络的正常生血功能，而致骨髓抑制之病。临床治疗时要重视未病先防，防毒邪之伏，扶正气，御毒邪。其次要根据伏毒在体内所化之属性而辨证论治。病愈后尚要巩固疗效，培元固本，方能取得较好的疗效。