常运立,王璐颖(海军军医大学基础医学院,上海 200433)
习近平总书记强调“疫情是魔鬼,我们不能让魔鬼藏匿”。在新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)的肆虐下,全国人民众志成城、齐心合力,打响了抗击疫情的人民战争、总体战、阻击战。而在这场全民阻击战中,却出现了一些不相和谐的声音,给全国人民和奋战于一线的抗疫勇士造成了一定的道德创伤。比如,某些领导干部渎职失职,面对疫情行动迟缓、贻误时机;某些公益组织运行紊乱,致使捐赠人员对其产生严重信任危机;某些强制隔离疫情的做法阻断了亲情,导致亲人形同陌路;某些不良商家鱼目混珠,兜售劣质商品,严重丧失了道德约束,突破了道德底线;某些网络媒体刻意散布谣言、谩骂寻滋,引起极度社会恐慌;某些患者及其家属动辄殴打或攻击医护人员,使其身心受创,严重者甚至精神崩溃;某些患者刻意隐瞒病情和行动轨迹,甚至肆意传播病情,给疫情防控造成了严重阻力;等等。凡此种种严重地削弱了人们抗击疫情的道德情感,挫伤人们抗击疫情的道德锐气。对此,党和国家果断采取行动,进行了有效应对。
道德创伤是外在反道德事件或现象造成受创者内心道德矩阵倾覆,这些事件的发生背离了受创者内心的道德准则,从而使其产生了生理、心理和社会等多方面的症状。
道德创伤概念的提出源于战争实践,最初指战争中的肆意杀戮、目睹暴行或者无法保护弱者等具有深厚伦理意蕴的事件引发的战争创伤。2002年美国精神病学家乔纳森·夏恩在其著作《美国的奥德修斯:战斗创伤和归国的审判》中首次运用了道德创伤概念,将“道德创伤”界定为“在高风险的情况下,拥有合法权威的人士背叛了正确的事物”,即指挥官的行为背叛了战争正义性,从而给参战官兵造成了“破碎的心理”。夏恩强调了领导和权威人士在战争中的道德责任,认为道德创伤发生的核心是“信任关系”的破裂,一旦士兵对上级的信任被破坏,就会出现信仰、信念动摇,容易产生创伤。自夏恩以来,许多学者从不同角度试图定义或重新定义“道德创伤”这一概念。比如,2009年美国退伍军人事务部布雷特·丽兹等将道德创伤定义为:“参与、未能阻止、残忍目睹或闻听违反根深蒂固的道德信仰和期望的行为造成的伤害。[3]”特别强调了道德创伤的心理症状,认为道德创伤会引起认知失衡,情感崩溃,出现内疚、焦虑等情绪,严重的还会导致自杀、自残。同时,一些神学家、牧师也开始着手研究道德创伤,提出道德创伤是士兵信仰的崩塌,是对“上帝”信仰的动摇,是灵魂的痛苦而非心理障碍。一些军事学者认为道德创伤是战争的道德成本,是战场士兵的“阿喀琉斯之踵”,道德创伤的发生将会严重影响和削弱作战士兵的战斗力。近年来,对道德创伤的研究正逐步超越军事实践的范畴,拓展到社会生活和其他职业活动之中,比如社会生活中的暴力事件、不良企业的失德失范、单位内部的公正缺失、家庭中的施虐受虐、个人亲情和友情的背叛、高危职业(医生、警察、消防员)中的过失行为等,都是造成道德创伤的现实诱因。道德创伤概念的社会价值日益受到人们的重视。
基于对上述道德创伤概念分析,我们可以形成以下几方面的共性认识。第一,从创伤类型而言,道德创伤可分为社会性创伤(领导的失信和对道德权威期望的落空造成的群体创伤)和个体性创伤(自我或他人的“恶行”造成的个体创伤)。第二,从影响的深度和广度来讲,道德创伤不仅会对受创者造成直接的心灵伤害和心理病症,还可能影响到战斗力的生成甚至战争的正义性。第三,从概念结构而言,道德创伤是一个多学科、复合型概念,道德创伤涉及到伦理学、心理学、文化学、社会学、宗教学和军事学等多学科领域,由形而上的道德哲学范式与形而下的创伤心理学范式复合而成。
道德创伤概念的提出契合了“生物—心理—社会”医学新模式。1948年世界卫生组织(WHO)在《组织法》中重新定义了健康,认为“健康不仅是疾病或羸弱之消除,而系体格、精神与社会之完好状态”。1977年精神病学家和内科学家恩格尔在《需要新的医学模型:对生物医学的挑战》一文中,首次提出“生物—心理—社会”医学新模式。健康新概念和医学新模式提升了人们对于健康和疾病的认识,将人回归到多重属性之中,即人不仅是具有生物属性、精神属性的个体,更是从事社会实践的个体,从而认识疾病、解读健康。因此,人的健康应是全维的,疾病的发生也是多元的。道德创伤从人的社会属性即道德属性探讨了疾病产生之根源,缺失公正、肆意杀戮、目睹暴力等反道德或具有道德意蕴的创伤事件是造成道德创伤的直接原因;道德创伤又从人的心理和生理属性明确了疾病的症状表象,创伤后会出现情绪崩溃、社会适应性障碍甚至是神经机能受损等症状。因此,道德创伤是“生物—心理—社会”医学新模式下的创伤新概念。
道德创伤概念的提出适应了“整合医学”发展新趋势。整合医学是指为实现人体健康和疾病治疗的目标需求,从人的整体性而非局部性、全面性而非片面性、多重性而非单向出发,对医学、生命科学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验给予有机整合,同时综合考虑社会、环境、心理等健康和疾病影响因素,而形成的医学体系。从整合医学而言,道德创伤符合对人的整体性的考量,将人的身、心、灵有机地统一了起来,也将创伤的心理病症与社会病因有机地贯通了起来,超越了“头痛医痛、脚痛医脚”的单向思维,实现了对创伤认知的发散性思维。同时,从整合医学而言,道德创伤实现了自然科学概念与人文社会科学概念的有机整合,在应对创伤的过程中搭起了医学求“真”与道德哲学求“善”的对话新机制,超越了传统心理学的价值无涉,将道德逾矩、道德两难、道德困顿和道德重塑等价值命题引入到创伤的诊断与治疗之中。
道德创伤存在个体性和社会性两种类型,决定了对道德创伤的研究必须深入创伤情境。对个体而言,指每个人都有特定的道德标准,面临不同境遇,创伤类型和症状有所不同。尽管个体道德创伤有所差异,但在社会发展的特定时期,某些创伤事件因影响深远、辐射面较广,会对社会大众共同的道德认知和道德情感产生伤害,因此道德创伤也具有一定的社会性,也可称之为群体性。在灾疫情境中,外在的反道德现象时常会对个体或群体的道德价值造成冲击,由此引发为不同程度的创伤,表现为认知失衡,情绪崩塌,进而还会威胁社会的稳定。面对COVID-19疫情,当全国人民万众一心、众志成城之时,一些人却做出了拙劣和有损道德的行为,暴露出了丑陋和卑微的道德心理,对个体或群体造成不同程度的道德创伤。
个体的道德创伤是指外在反道德事件与内心持守的道德价值观之间的背离和冲突,由此让个体陷入道德困顿。在COVID-19疫情中,谣言的扩散、伤医事件、高危高压的救治环境时常让人陷入道德两难,造成道德创伤。
2.1.1 道德期待落空造成的道德创伤道德期待是一种特殊的社会道德心理现象,反映的是社会公众对特定群体满足伦理应然规范要求的程度所持有的期待感[4]。道德期待既有个体对自己的认识和评价,也包括对他人行为的判断和把握。就自我而言,每个人发动道德行为会有具体的原因,这个原因背后有一个终极原因,就是自我实现。个体有自我实现的需要,给自己设定好的理想自我,当偏离了理想自我的设定,就会体验到焦虑,更为严重的还会因为实际自我与理想自我的冲突导致道德创伤。如在抗疫过程中,面对大量无力救治的重症患者,特别是面对患者和家属期待的眼神,当一个医生的善良道德意愿与无法施与援助发生失调时,就会觉得自己违背了作为医生的道德理想,时常感到无助、痛苦、沮丧,甚至自我否定,对于患者的离去无法释怀。此外,每个人生活在社会中,与他人形成道德关系的同时,在自己的心中会展开对他人的道德期待。我们对他人投之以桃,希冀他人报之以李,慷慨施善于人的人,自己也想得到善的款待。然而有时所期待的道德回报会落空,基至以恶报德。对他人道德期待的落空,严重时就会使个体感受到道德创伤。在抗击疫情中,医生想尽力医治好每一个人,而有一些患者因未达己愿,面对医务人员故意咳嗽、撕扯防护服,甚至还发生了暴力伤医事件。当医生的善良意志在实际中没有得到回应,得到的反而是以恶相向,就会产生道德挫折,引发创伤现象。
2.1.2 道德选择困顿造成的道德创伤道德选择是指人们在一定道德意识支配下,对道德行为或观念所呈现的善与恶的各种可能性进行抉择和取舍的一种道德活动[4-5]。在疫情境遇中,由类选模式所产生的道德选择困顿已经成为一些人发生道德创伤的诱因。类选一词,出自于法语,意思是分类、筛选、精选,最初是指对羊毛、咖啡等商品按照质量进行分类。随着医学的发展和医疗机构的出现,类选的概念逐步渗透到医疗实践特别是紧急医疗救助之中。医疗类选就是于紧急情况下,根据病情将患者进行分类,合理安排医疗人员和医疗器材进行救治。对待急诊患者,首先要预诊,而后进行分类,对严重者先进行护理和手术。在疫情暴发初期,由于医疗物资供应受限,为了迅速有效地治疗大量的病患,面对症状程度不一的患者,医务人员必须对患者进行类选,在取舍之间时常让医务人员陷入道德困顿。近日,COVID-19疫情已经让意大利不堪重负,面对医疗类选,贝尔加莫的一名护士Connon McAinsh情绪激动,失声痛哭道:“大约10天前我们被告知,我们不能给70岁以上的人插管,考虑到患者年龄较大,如果你不给他们插管,这些人可能就会去世。”类选个体还会不断地被头脑中的反事实思维所纠缠,不断上演着“如果当时……就会……”“要是……就好了”。这种反事实思维支配下的典型话语即是道德创伤的症状表现。
2.1.3 道德意志薄弱造成的道德创伤意志是人们自觉将愿望设计为蓝图,以支配自己行为,最终克服困难以实现目的的过程。道德意志就是按照内心中的道德原则和要求进行道德抉择和行动时调节行为克服困难的能力,是在履行道德义务过程中所表现出的决心和毅力。阿伯拉尔认为善恶均出于人的道德意志[6]。道德意志坚强的人,遇到困难会坚定地持守内心价值信念、有意识地克服困难,既能克服内心的犹豫,也会克服外在条件的障碍,同时还能抵御不良道德因素的诱惑,防止自己滑向黑暗的深渊。而道德意志薄弱的人,面对道德事件和道德选择,会放弃应有的道德原则和道德要求,违背自己的道德本善,做出不道德和非理性的道德行为和道德选择。面对肆虐的疫情,当医务工作者谱写“最美逆行者”的同时,部分胆怯人士选择了逃离,以求自保,给抗击疫情带来了层层阻力;部分感染者生怕被“污名化”,隐而不报,最终造成大面积人员的感染;部分领导不敢出来负责任,甚至不敢冲到灾难第一线,使得疫情发展一度出现失控。这些人不但触犯了法律的要求,受到法律的制裁,更遭受着自我良心的谴责,表现出深深的内疚羞愧之情。正如多次隐瞒疫情发生地行程的范某某所言:“事后一直在反思自己的行为,感到十分愧疚。”
群体的道德创伤就是外在道德事件的发生冲击了社会的主流价值,引发群体性情绪的感染和爆发,导致“整体性崩塌”。
2.2.1 信任危机造成的道德创伤信任是对他人品质和行为的肯定性认知,其实质是一种心理判断和心理预期。道德信任是一种伦理矢量,是人与人之间的一种双向伦理互动[7]。道德信任含有对自己、对社会的“评价之心”,如果对社会缺乏信任,人们就会怨恨、失望、怀疑和愤怒,人与人之间的伦理和谐状态就会受到损害,当这种负面认知和情绪蔓延,整个社会就会变得“疏离和分裂”。在疫情蔓延之初,某些慈善机构物资分配的不均,捐赠物质款项去向不明;某些地方政府决策迟滞,布局失当,信息公布不够精准,回应不够及时;某些官兵只顾自己的“乌纱帽”,罔顾民生、欺上瞒下;加上各种不实信息与谣言的传播,更是不断消耗着各主体间的信任资本,如不及时应对,必将造成社会性道德创伤。
2.2.2 公正失衡造成的道德创伤公正,即“公平、正义”,一方面是指每个人都应享有最广泛的平等自由权利。正如恩格斯所言:“平等是正义的表现。”[8]另一方面,公正是指分配的公平、社会制度所体现出的正义和个体发展中的机会均等。在COVID-19疫情防控过程中,一些正义人士受到排挤,社会正义遭到挑战。《人物》杂志刊发了一篇题为《发哨子的人》的文章,武汉中心医院医生艾芬,因转发病毒检测报告给同行而遭受了“前所未有的”责骂,并要求同事之间不允许提及肺炎的事。此番责骂让艾芬陷入痛苦,她不禁问:“我做错了什么?我做了一个医生、一个人正常应该做的事情。”《发哨子的人》一文的刊出给社会以强力触动,社会公平正义遭到质疑,公众纷纷呼吁该事件应予公正的评判。
2.2.3 价值失守造成的道德创伤道德就是公共价值标准与个人内在德性的统一,其内在地含有某种价值标准和价值判定,具有一定价值指向。可以说,价值是道德的核心内容。每个人总是以一定的价值标准为尺度,通过社会舆论与良心的审判,分析道德冲突,由他律道德转为自律道德,从而调节着自己的行为,维护着社会秩序。疫情发生后,某些人放弃了自己的价值追求和职业操守。一些人自甘堕落,唯恐天下不乱,在鱼目混杂的网络传播中,恶意编造和传播不良言论,为抗击疫情制造阻力。一些商人唯利是图,于疫情之下进行市场寻租,对生活物资恶意涨价、口罩等重点防护物资制假贩假。香港玛丽医院内科病房的护士,在得知该院呼吸系统专科B6病房将成为“隔离病房”后,竟然临阵脱逃。不得不说,这种行为违背了社会公认的价值底线,腐蚀了社会公共道德标准,引发群体性道德创伤。
综上所述,这些COVID-19疫情境遇中的个体或群体的道德创伤现象虽然是极个别的,但若稍不注意,会形成事实上的灰色道德心理,造成普遍化道德迷失。
古之《大学》曾言:“身有所忿懥,则不得其正;有所恐惧,则不得其正;有所好乐,则不得其正;有所忧患,则不得其正。”应对抗击疫情中可能出现的道德创伤,既需要全国人民上下同心、戮力同行,营造风清气正的社会正能量,对于违规、违纪、违法者严惩以待;也需要社会每一分子保持良好的道德心理,不畏浮云遮望眼,不让污浊侵我心。
党的十九大报告指出“人民有信仰,民族有希望,国家有力量”。信仰是道德之本,是力量之源。从价值层面而言,信仰的动摇与缺失是造成道德创伤的核心要素。正如法国启蒙思想家卢梭所言:“没有信仰就没有真正的美德。”当美德不复存在,创伤也就接踵而至。西方学者将此称之为“上帝死了”,而将创伤的救治称之为“上帝复活”。如何复活?依据宗教道德逻辑,必须重塑“上帝”这一道德权威,具体操作可通过牧师实施“教牧关怀”“灵魂修复”。不同于西方社会基于宗教之上的虚幻信仰,我们的信仰是为人民谋幸福的民族信仰。“为人民谋幸福、为民族谋复兴”是我们的信仰根基。这一信仰是具有科学性、真理性、群众性和实践性的道义信仰。所谓科学性和真理性,是指它超越了“宗教”的彼岸世界而回归到“人间”的此岸世界;所谓群众性和实践性,是指它以改造客观世界为己任,为人类创造美好幸福的生活为目标。应对疫情中可能出现的道德创伤,我们必须巩固和坚定全国人民的这一民族信仰,以帮助我们攻克时艰,征服恐惧;化解磨难,坚守道义。
信仰是力量之源。坚定全国人民的信仰,增强战胜疫情的信心。首先,必须树立以人民为中心的救治理念。《尚书·五子之歌》云:“民惟邦本,本固邦宁。”面对疫情,党和国家坚持“把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”的原则,提出“生命重于泰山。疫情就是命令,防控就是责任”,迅速扭转由“人等床”到“床等人”,做到“应收尽收、应治尽治”;对于在抗疫过程中无视人民健康出现的懒政、惰政行为大力追责,所有这些无不提振了全国人民抗击疫情的信心,有效地抑制了道德创伤的发生。其次,必须激发人民在抗击疫情中的道德力量。“用众人之力,则无不胜也”,人民是历史的抒写者,疫情防控是一场人民战争。面对疫情,个人的力量是渺小的,而人民的力量是无限的,党和国家积极激发人民在抗击疫情中的道德主体责任,上下齐心,戮力同行,对有悖于人民利益的行为给予严厉惩罚,在凝心聚魂中提升了全民族的道德信仰。
社会治理水平是国家主体德性的重要展现。加强社会治理建设是国家应然的道德责任。党的十九届四中全会做出《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》,标志着我国在社会治理方面迈出了坚实的步伐,彰显了我国社会治理的制度优势和制度之善。在社会治理建设中,党始终坚持三个根本伦理指向,即民本与民生、公平与正义、民主与法治[9]。其中公平与正义是社会治理的核心要素,是古往今来德性生活和善治社会的价值诉求。这在柏拉图的《理想国》中即有所体现,柏拉图认为一个理想的国家应该是“公正”的国家。罗尔斯更是坦言:“正义是社会制度的首要价值,正像真理是思想体系的首要价值一样。[10]”在推进社会治理建设方面,党高度重视公平正义这一理想社会传统美德,提出“我们要随时随刻倾听人民呼声、回应人民期待,保证人民平等参与、平等发展权利,维护社会公平正义”“要把促进社会公平正义、增进人民福祉作为一面镜子”[11]。
公平正义是杜绝道德创伤发生的重要保障。这是因为在道德创伤的两大诱因——“恶的行为”和“对公正的背叛”中,“对公正的背叛”是造成群体性道德创伤的重要原因。在疫情防控中,一方面必须高扬公正,使有担当、有作为的人得以尊重、讴歌和褒奖,这样才能汇聚抗击疫情正能量,激励大家砥砺前行,奋勇向前;另一方面对于公正失衡的行为,必须给予及时纠偏和处置,并示之以众,这是制止群体道德创伤发生和蔓延的重要方法和手段。比如,对于李文亮事件,国家做出深入调查后,还事件于真相,让英雄不再蒙羞;李文亮等14名抗疫牺牲人员被评定为首批烈士,让英雄得以安息。在抗击疫情的过程中,只让正义抵达人心,方能化解道德创伤的潜在风险。
从心理学角度而言,道德创伤症状即心理创伤症状。其临床表现为:创伤后应激障碍、抑郁、焦虑、药物滥用、睡眠问题、沟通障碍,甚至出现器质性病变和行为障碍[12]。产生这些症状的原因,一方面是道德认知的偏失,即对于创伤事件进行道德归因时,将其归因为内在的、持久的、整体的道德事件,而非外在的、即时的、局部的道德事件;另一方面是道德情感的冲击与消解,受创者产生羞愧、内疚、愤怒、谴责、冷漠、孤僻、难以宽恕、信任缺失、信仰迷茫、精神颓废等负面道德情感[13]。基于此,国外心理学者提出了校正道德认知的认知行为疗法和平复道德情感的正念疗法,以及集二者为一体的正念认知疗法,旨在从认知和情感两个方面及双向互动过程中摒除不健康的道德心理。这些方法对我们化解疫情中个体的道德创伤提供了有益的指导。
在抗击疫情中,由于信息不明朗、理性思考不足,盲目的道德归因和道德绑架,势必造成错误的道德认知;另外,在疫情压力之下、生命危难之际,不道德行为和不良言论的冲击,极易诱发情感波动,加剧负面的道德情感。对此,必须积极应对。COVID-19疫情等传染性疾病很容易破坏人的道德形象,就像艾滋病发现早期,患者被整个社会视为不道德的人,至今还存在社会性道德偏见,但事实是很多人只是得病了。COVID-19疫情肆虐以来,武汉人默默地承受着巨大的道德压力,大部分患者本身也是受害者,而非恶意传染者,对此应明确认识,避免陷入不良道德陷阱。在道德情感方面,个人更要坚守善良的道德本心,“隔离的是疫情,而不是真情”。疫情传播使不少人产生了对患病者甚至武汉人排斥、恐惧或充满敌意,寻衅滋扰者有之,恶语相向者有之,这种情境令人揪心。若不及时抑制,必然产生群体性道德创伤。面对抗击疫情中的诸如此类情形,豁达的道德心理是规避道德创伤发生,致力投身战胜疫情的内在强大动力。鉴于此,国务院应对COVID-19联防联控机制相继印发了《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》和《新冠肺炎疫情心理疏导工作方案》,并要求全国相关医疗机构、学会协会等多部门开设心理热线,提供心理援助,有效地缓解了疫情一线工作人员、患者和普遍民众的道德心理风险,帮助大家建立良好的道德心理状态。
“人的本质不是单个人所固有的抽象物,在其现实性上,它是一切社会关系的总和。”[14]马克思的这一关于“人的本质”论断深刻地揭示了人的社会属性。从本质上讲,道德创伤是一种社会性创伤。其症状除了表现为生理和心理功能受损外,还表现为社会功能损害。轻则为社会关系的决裂,孤立、逃避、冷漠等;严重的则演化为反社会行为,对社会不满,走向犯罪,甚至出现杀人等恶劣现象。追其本源,主要是因为道德创伤造成的人与人之间良性道德关系特别是信任关系的断裂。因此,避免和治愈道德创伤,必须维护和重建人与人之间的良性道德关系。而维护和重建的关键在于个体作为“社会人”的确立和“社会人”的回归。社会支持和社会关怀是其确立和回归的主要途径。在西方国家,创伤发生后,受创者会被安置在其从小生长和生活的社区共同体中,接受家庭与社区的关心与关爱,因为社区内有着共同的文化信仰与价值追求,使受创者于此更容易得到心灵的慰籍和情感性支持。
不同于西方社会的社区共同体概念,中国人传统的家庭思想、家国情怀和民族观念,形成了文化的同源性、统一性、包容性,为我们抵御和治愈疫情之下可能出现的道德创伤提供了更为广阔的实践空间。正是有着“孝弟也者、其为人之本欤”(《论语·学而》)“老吾老,以及人之老;幼吾幼,以及人之幼”(《孟子·梁惠王上》)的家庭思想,才形成了视COVID-19患者“皆如至亲”的道德情感;正是有着“临患不忘国,忠也”(《左传·昭公元年》)“苟利国家生死以,岂因祸福避趋之”的家国情怀,才形成了不畏艰险“逆行而上”的道德壮举;正是有着“邦畿千里,维民所止”(《诗经·商颂·玄鸟》)“六合同风,九州共贯也”(《汉书·王吉传》)的民族观念,才形成了“与子同胞”共战疫情的道德责任。可以说,面对疫情全国人民众志成城、心手相连,形成了守望相助的亲密道德关系。我们必须固牢这种基于传统的家庭思想、家国情怀和民族观念之上的良好道德关系。坚守之,彰显之,从而有效地抑制疫情中可能出现的道德创伤。
“万人操弓,共射一招,招无不中”。疫情防控是全民阻击战,在这场阻击战中有大爱、有壮举、有执着、有奉献,也有愤怒、有失落、有悲伤、有恐惧,个体和群体的道德健康不容忽视。在做好身体防疫的同时,也应及时有效地加强道德防疫,提升道德韧性,应对道德挑战,化解道德风险。相信在大家的携手努力下,这场疫情阻击战必将迎来胜利的曙光。