由新型冠状病毒肺炎引发对中医疫病及治疗理论的思考

杜婷婷，宋忠阳，雍文兴，王功臣，张利英，王庆胜，刘永琦，张志明（甘肃中医药大学：中医临床学院，附属医院急诊科，附属医院肿瘤科，中西医结合学院，附属医院呼吸科，甘肃 兰州 70000）

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例因新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染的肺炎患者，世界卫生组织（WHO）将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19（corona virus disease 2019）[1]。时至年末，大量人口流动，疫情逐渐蔓延至我国多个地区及境外。国家卫生健康委员会也第一时间颁布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》，将该病纳入我国乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施。传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，并新增了在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[2]。在疫情初期国家就组建了防控技术专家组，遵循“预防为主、防治结合、科学指导、及时救治”的工作原则，并要求各地根据患者体质、病情及当地气候等不同情况进行辨证论治。

《疫证治例》提到“风寒暑湿燥火六气失时，是谓六沴”，六气失时，不时之气以至瘟疫。COVID-19发病之时，武汉正值年末冬至，根据湖北气象局官方网站（http://hb.cma.gov.cn）显示，2019年7月20日至11月底，武汉地区气温较常年同期偏高，造成该地区发生近40年来最为严重的伏秋连旱。12月中上旬气温升高，加重温燥。2020年1月出现较大范围雨雪天气，月平均气温偏高0.8℃，相对湿度偏大8%。前期伏燥与暴寒产生疫气，后阴雨连绵，也是造成此次瘟疫的原因之一[3]。国家卫生健康委员会提出中西医结合治疗COVID-19的举措，要充分发挥中医药作用，建立了中西医联合会诊制度。瘟疫与普通外感不同，是由疫毒造成，故中医治疗瘟疫以解毒贯穿始终，辨证论治，预防时期保护阳气，使脏腑回归平和，不使偏倚。此次抗疫工作中使用中医药治疗显著提高了疗效，中医药发挥了独特的优势。

1 中医疫病的流传

中国历史上大小瘟疫数不胜数，中医药一直发挥着不可替代的作用。甲骨文中记载的“疾年”就是指瘟疫，直到后战国时代开始使用“疫”字。夏末商初时期的伊尹所著的《汤液经》被称为是最早的瘟疫病毒学理论。张仲景在《汤液经》的基础上创作了《伤寒杂病论》，以寒性瘟疫为主。东汉末年由于频繁的战乱导致灾疫连年，民不聊生。《说疫气》中描述到建安二十二年的巨大瘟疫导致“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”。《汉书》中记载：“匈奴使巫埋羊牛所出诸道及水上以诅军。单于遗天子马裘，常使巫祝之。”意为匈奴人在汉军的水井和行进道路上埋下牛羊以致水源被污染，向汉军敬献沾有疫毒的衣物及战马，使汉军因为染上疫病而战斗力下降，加速了东汉战败的进程。后匈奴西征还将瘟疫传播到了欧洲[4]。张仲景指出“客气邪风，中人多死”，认为瘟疫的发病原因是“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过”，提出了调和营卫、扶正祛邪、清热解毒等治法。《伤寒杂病论》中所载方剂诸多来自上古治外感病的天行方，如大、小白虎汤，黄连阿胶汤等，蒲辅周曾使用白虎汤加苍术治疗乙脑，取得了很好的疗效。张仲景之思想为后世防治瘟疫奠定了坚实的基础。

预防医学的倡导者葛洪所著《肘后备急方》提出伤寒、时行、温疫三名同一种，可以艾草熏法断瘟疫病之传播。陶弘景去《汤液经》之“仙经世道”的道家思想，以“体用补泄”“五行生克”为组方规律，创作了《辅行诀》，指出：“诸凡杂病，服药汗吐下后，当即据证服补汤数剂以补之”“外感天行，经方之治，有二旦、六神大小等汤”。揭示了由于节气变化失常引起的外感天行病，绘制了《汤液经法图》并破解治疗瘟疫的秘密。外感天行病，又称时气病，由于感受非时之气所致，属于疫病范畴。明代医家吴又可所著的《温疫论》提出了对疫病的新认识。明朝多次爆发大瘟疫，吴又可从易感人群、易发地区、发病时间、气候、治疗方法等方面做了对比后提出“一切杂证，无因而生者，并皆杂气所成”，并将致病最重者称为疠气。清朝医家叶天士擅治时疫和痧痘，其所著《温热论》首次区分温热与伤寒，以卫、气、营、血为辨证纲领，讲到：“凡患瘟疫之家，将初患者之衣于甄上蒸，则一家不得染。”

此次在防治COVID-19的过程中，立足中医理论，充分发挥了中医中药优势。临床上依据卫气营血理论将治疗期分为轻型、普通型、重型、危重症、恢复期[2]，并以此理论在治疗过程中推断其传变方式，依据三焦辨证理论确立治疗准则。重庆市一项225例COVID-19患者用药情况的研究发现[5]，临床主要选方有麻杏石甘汤（20.29%）、沙参麦冬汤（13.62%）、三仁汤（10.14%）、千金苇茎汤（9.85%）、藿朴夏苓汤（8.4%）。清肺排毒汤是目前公认的治疗COVID-19的有效方剂，是由《伤寒杂病论》中麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤加减优化而成[6]。麻杏石甘汤中一热一寒、一宣一降，散表寒、宣肺气、通营卫，五苓散温阳化气以利湿。正是根据此次疫情发生的外感寒湿、湿困脾胃的诸多症状，创立了具有散寒祛湿、清热化浊、宣肺健脾等功效的清肺排毒汤，临床已证实了该方的有效性。《温疫论》中提到：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络……是为半表半里。”发病之初病位在膜原，吴又可所创达原饮辟秽化浊、开达膜原以畅达气机，知母、芍药、黄芩以清热解毒，为疫病初起首选方剂。吴鞠通所创三仁汤宣上、畅中、渗下，利湿清热，宣通气机。两方合用，患者热退神清，胸闷、乏力、咳喘症状均减轻[7]。治疗疫病，首要的就是祛邪，《温疫论》云：“容邪贵乎早逐。”连花清瘟胶囊所用药物即是《伤寒论》中麻杏石甘汤与《温病条辨》中银翘散，配伍大黄、藿香及红景天以通腹泻热、芳香化湿、补其不足，做到了首先使邪有出路。有研究[8]结果显示，连花清瘟颗粒改善发热、咳嗽等症状的有效率达86.3%，降低了病例转重的比例，明显缩短病程，显示出有效改善症状的优越性。透解祛瘟颗粒重用清热解毒之品，给邪气以出路，明显改善了COVID-19患者发热、咳嗽咯痰等症状[9]。一项COVID-19患者恢复期证型研究的结果显示[10]，主要是肺脾气虚或气阴亏虚，其中气阴两虚型占81.8%，为新恢复期的主要证型，湿毒缠绵易耗伤阳气，且温燥化湿药易耗损阴液，出现小便短黄、口渴、乏力等症，《温病条辨》提到“留得一分津液，便有一分生机”，故在疫病后期应用沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、清燥汤等都收到了很好的疗效。

关于疫病的医家古籍多如繁星，暴发瘟疫之后国家政府发挥着重要作用。宋朝的疫病体系相对完善。首先政府设有完备的医事组织，翰林医官院供奉医药并到各地视察疫疾情况，御药院主要负责皇帝健康，太医局和惠民合剂局作为官方组织为庶民提供医药治疗，并制定驻泊医官制度。其次，发生疫病，施散医药逐渐成为固定制度，通过中医药的推广以提供医药服务。再次，还设有安济坊、养济院、漏泽园等社会保障机构，有利于缓和各方矛盾、维护社会稳定。最后，设立相关法规以管理生活垃圾问题并定期疏浚河湖，可以有效防范疫病的发生。清朝在宋朝的防疫制度的基础上又新增了报灾、勘灾、设置隔离疫病患者机构等，从中央到地方都设立了医药机构，开办医学，考试内容涉及《伤寒论》及《本草纲目》。

2 中医药预防疫病

古人治疫常需四管齐下：辟瘟、净秽、普济、辨治，这是一个完整的防疫体系，即预防、消毒、广泛施药、重点治疗。辟瘟，即预防工作，当代医学通常有口罩、防护服等保护手段，传统中医则以焚烧烟熏、煎汤沐浴、佩带香囊等方法实施，辟瘟解毒，开窍化浊。《刺法论》中提到：“正气内存，邪不可干……天牝从来，复得其往。”天牝，鼻也，气通于鼻，鼻上连脑中，流布诸经，令人相染矣。故可以通过探鼻取嚏法将疫气驱逐出去。《经验良方全集》记载：“辟疫方：用雄黄末，菜油调，涂鼻中。”雄黄可解毒杀虫，各种油可清香开窍；又如人马平安散、透顶清瘟散、藜芦散、辟瘟方等都可用于辟瘟解毒，预防疫气[11]。《良朋汇集经验神方》中提到以苍术烧之可辟瘟疫，常用药物还有木香、艾、大黄等；可用桃枝、苍术等煮汤浴，《本草纲目》中提到：“白茅香、茅香、兰草（并煎汤浴，辟疫气）”[12]；花椒、雄黄、艾、檀香等悬挂佩戴。通过改善人体四周的小范围环境，并且药物可通过皮肤及口鼻产生预防作用。民间郎中所用“避瘟散”经沈谦益先生改良更加强其芳香化湿、开窍辟秽之功，方剂如下：甘松、苍术、山奈、大黄、檀香、菖蒲各10 g，白芷5 g、冰片3 g。研末装香囊佩戴，可增强人体免疫功能。

净秽，即消毒工作，对于易感染区域，必须要经过彻底的消毒净化环境，以防止病毒扩散导致疫情反复。道教有提到化煞净宅十二药精：天精、地精、日精、月精、人精、鬼精、山精、兽精、畜精、道精、松精、蚕精，对应的药物是巴戟天、赤芍、乌头、官桂、人参、鬼箭羽、桔梗、狼毒、牛膝、远志、茯苓、杜仲；上十二味生用，等分研末，按12 g药粉500 mL医用酒精比例，浸泡3 d后取用，喷洒周围环境，不可直接接触药物，只能喷洒环境，不可口服。

《上古天真论》记载：“虚邪贼风，避之有时。恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”除了使用药物，饮食清淡、作息规律、调畅情志对于预防疫病也起到至关重要的作用。

3 中医药治疗疫病的思考

《仲景疫病》中记载：“疫者，即寒、暑、燥、湿、风夹杂而成，清浊不分，三焦相溷”《温病条辨》中也提到，温病者，有温热、温疫、暑温、湿温、秋燥、冬温等9种之多，针对当前COVID-19，也有“寒疫”“温疫”“寒湿疫”“湿温”等的争议，然《素问》曰：“夫百病之生也，皆生於风寒暑湿燥火，以之化之变也。”风、寒、暑、湿、燥、火，当为病机，而不是病因。尹相乾等[13]认为中医治病强调辨证论治，不同的病因用相同的方法治疗证候群，异病同治是中医治疗的优势，当注重疾病的发展与转归。“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受”，人体在感受邪气之后只有机体作出反应，通过人体的症状来分辨疾病的性质，强调了症状的重要性。张仲景治病强调四诊合参：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”通过收集症状来确定病位及病性，做到辨证论治、方证对应。COVID-19最开始在武汉发现，逐渐蔓延至全国多地，武汉地区炎热潮湿，可是在不同的地域，其疾病的性质也会有所不同。岭南地区气候常年湿热，由于气候原因，疫气到达岭南又夹湿热之邪，居民体质也多为湿热脾虚，脾为后天之本，脾虚则易感外邪，因此本次疫病性质在粤地归纳为：湿、热、瘀、毒、虚[14]。吉林省中医药救治专家组成员结合五运六气理论，将此次疫病归为寒湿肺疫病范畴，疫厉之气由口鼻而入，随之发展成毒邪，毒损五脏六腑。特点是寒、湿、瘀、虚[15]。这与东北地区气候寒冷潮湿有关。此次疫情防治工作当中，截至2020年2月27日，甘肃省卫生健康委员会官网发布显示，甘肃COVID-19患者总数91例，治愈82例，治愈率90.1%，甘肃地处西北，气候严寒干燥，该地区的感染率和症候群与东南省份有着明显的差异[16]，西北干燥而热，与武汉相比热郁更加突出，虽然湿邪始终贯穿全程，但相对于热郁就会弱一些，其化热较快。“春之温病，夏之暑病，秋之疟及痢，冬之寒气及咳嗽，皆四时不正之气也，总名之曰伤寒”，后世还有通过用六气来命名疫病，中医治病的灵魂是辨证论治，地域、体质不同，则寒热虚实各不相同，中医正是由于不执着于病因，从证候群入手辨别阴阳，方证对应才取得了显著的疗效。

最初感染的患者多为肥胖且有基础疾病的中老年人，这是由于中老年人免疫力较弱，肥胖则多是由于自身痰湿较重，湿重则是病毒等滋生的温床，随后年轻人的感染率逐渐增高。《黄帝内经》中提到：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”，正气充足则可抗邪外出，而疾病的产生是内邪与外邪的共同作用，“两虚相得乃客其形”，外邪即是虚邪贼风，内邪是内生之邪，与正气相关，“卫为百病之母”，卫气相当于人的免疫系统，而《伤寒论》中提到“卫强营弱”，正气的防御性处于亢进状态，机体免疫过度，则会伤害机体本身使之处于病理状态。COVID-19患者初期会出现热盛伤津，治疗当中要注意固护阴液。中医药即是补虚泻实、将过盛的寒或热“引上正途”，着眼于虚邪和正邪共同作用产生的证候群，以发挥保护机体的作用。

4 结语

中国历代医家在防治疫病中积累了丰富的经验，在近现代流行病的防治工作中中医药发挥着不可替代的作用。截至2月28日，武汉新增病例多由疑似病例转来，疫情已得到有效控制。疫气与六气主客运气有关，也会随着年运发生转变，COVID-19也有可能发展出不同的证候群，中医治病求其本，瘟疫在古代有天疫、地疫、人疫之分。天疫，即是天行热病；地疫，即温热、湿温之类；人疫，乃木曲不直之由。三疫统一则发为瘟疫，无论是六经之辨，还是卫气营血，做到清天疫、除地疫、解人郁之疫，使邪气没有可以生存的环境，即可以达到邪去正安的目的。