部分横结肠皮下潜行在腹腔镜中低位直肠癌前切除术的应用

戴志慧 杜金林 王建平 金晰函

腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏是一项严重的并发症，可能危及患者生命。高龄、低位及术前新辅助放化疗史等均为术后吻合口漏发生的高危因素［1-3］。有研究表明保护性肠造口可以有效降低吻合口漏发生后的严重反应［4］。因此，对于伴有吻合口漏高危因素的患者，术中行保护性肠造口是目前临床普遍采取的治疗手段。需要二次手术回纳保护性肠造口的患者中吻合口漏的实际发生率仅为6.5%~11.4%［5-6］，这意味着大多数患者可能并没有从保护性造口中获益。本文回顾性分析34 例行部分横结肠预造口外置的临床疗效，探讨其在腹腔镜中低位直肠癌前切除术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年2 月至2019 年2 月本院结直肠肛门外科行腹腔镜直肠癌中低位前切除加行部分横结肠皮下潜行（预造口）手术的34 例。纳入标准：（1）术前证实为单原发直肠腺癌；（2）肿瘤距肛缘4~9cm；（3）有术前新辅助放化疗病史；（4）术前盆腔MRI 评估环周切缘（CRM）阴性，无远处转移；（5）患者在术前或术中评估中发现均存在至少以下一项吻合口高危因素：年龄≥70 岁；一般状况差；肠道准备差；术中出血量较大；吻合质量差或超低位直肠癌等。34 例患者男19 例，女15 例；平均年龄（67.2±11.3）岁。放疗结束至手术开始间隔时间平均（7.8±1.6）周。体质指数（24.8±3.9）kg/m2。肿瘤与肛缘的距离（6.5±1.7）cm，术前ycTNM 分期：0 期2 例、Ⅰ期5 例、Ⅱ期23例、ⅢA 期3 例、ⅢB 期1 例（2.9%）。本项目经医院伦理委员会讨论通过后实施，患者均获知情同意后自愿选择该手术方式。

1.2 手术方法及术后管理 根据文献［7］所示完成腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除（TME）前切除后，在脐左或右肋弓连线中点附近选定为横结肠区段腹膜外潜行处。做长约2~2.5cm 的横切口，沿横结肠走行方向切除充分的皮下脂肪、结缔组织，形成潜行的隧道；逐层分离后进入腹腔。经此切口取出离断的直肠近端，离断肠管置入吻合器抵钉座后重新置入腹腔。一次性切口保护套包裹无菌手套封闭切口重建气腹，腔镜下完成肠道重建。留置骶前引流管2 根经左右下腹引出，1 根位于吻合口下方，另1 根位于吻合口上方。撤除气腹，牵引横结肠部分至腹膜外，横结肠后方7 号丝线间隔0.2~0.3cm，两次于切口中部附近贯穿缝合腹膜及腹直肌前、后鞘，作为对牵引出腹腔的横结肠“桥式”支撑，确保近、远端通畅。肠壁逐层缝合固定于腹膜、腹直肌后鞘及腹直肌前鞘，使部分肠管潜行外置于腹膜外切口下方的隧道内，表面凡士林纱布覆盖，每日更换敷料。术后第1、3、7 天更换敷料时分别以细针注射器注入亚甲蓝生理盐水溶液100~150ml。引流管引流出蓝色腹水判断为吻合口漏。明确吻合漏后即在局部浸润麻醉下组织剪纵行剪开外置肠管，缝合肠管与皮肤改行横结肠传统造口，3-0 可吸收线荷包缝合关闭远端出口。排除吻合口漏的患者于术后1 周局部麻醉下缝合皮肤，永久外置横结肠部分肠管于腹膜外皮下隧道，次日安排出院（见图1）。

1.3 观察指标 Ⅰ、Ⅱ期手术相关指标：手术时间、术中出血量；并发症指标：包括吻合口相关并发症（吻合口漏、吻合口狭窄）、中转造口、Ⅱ期造口回纳及永久性横结肠皮下潜行等期间相关并发症的发生率；患者住院时间及住院费用。吻合口漏的诊断以亚甲蓝灌注证实，必要时进一步结合《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识（2019 版）》［8］明确。

1.4 术后随访 随访7~22（12.2±3.8）个月。1 次/2 周，以电话随访或门诊就诊、入院化疗及复诊时的病史采集随访。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标 所有患者顺利完成Ⅰ期手术，无死亡病例。手术平均时间（220.6±30.4）min、出血量（117.5±37.2）ml、平均住院时间（10.2±1.7）d、平均住院费用（4.21±1.58）万。5 例改行传统横结肠造口的患者均于术后5~7（5.6±2.1）个月内行造口回纳，手术顺利，平均手术时间（60.6±20.4）min、出血量（32.5±15.2）ml，术后无严重并发症。

2.2 并发症情况 随访时间自术后起7~22（12.2±2.8）个月。以亚甲蓝灌注试验诊断吻合口漏5 例（14.7%），患者均无明显腹膜刺激症状及全身毒性反应。1 例出现于术后第3 天，2 例出现于术后第4 天，另2 例出现于术后第5 天，均局部麻醉下改行传统横结肠造口。5 例吻合口漏患者改行横结肠造口后术后发生造口旁感染1 例，经局部换药及抗生素治疗后痊愈。全组发生吻合口狭窄4 例，其中合并吻合口漏2 例，均经扩肛治疗后好转。5 例改行传统横结肠造口的患者于术后5~7（5.6±2.1）个月行回纳手术，手术顺利，术后无严重并发症。永久性部分横结肠预造口的患者发生切口感染2 例，经换药及抗生素治疗治愈；中长期随访期间发生小肠粘连性梗阻2 例，1 例保守治疗后好转，另1 例留置肠梗阻导管治疗后痊愈。无外置横结肠旁疝、无症状感知的肠狭窄、梗阻，无横结肠回缩、肠坏死等严重并发症。

3 讨论

腹腔镜直肠癌前切除术术后吻合口漏是一项常见的并发症，严重时可危及患者生命，其发生率为2.6%~26.2%［9］。对于伴有吻合口漏高危因素的患者，在行根治性手术同时加行保护性肠造口是目前临床普遍选择的治疗手段。Snijders 研究显示，70%的低位直肠癌前切除术患者术中行保护性肠造口［10］。传统需二次手术回纳的保护性造口仍然是目前的主要方式［11-12］。有一部分患者因各种原因导致保护性造口无法回纳［13-15］。为克服传统保护性肠造口需二次手术的弊端，有学者开始尝试各种插管式的自闭性造口［16］，但因插管的内径小，常导致引流不通畅并有形成肠梗阻或造口处肠漏可能［17］；同时如造漏口长期不闭合，仍需二次回纳。更为重要的是自闭式造口常需术后2~3 周左右拔除，对于仍需持续转流的患者（如合并直肠阴道漏等）仍然需要再次行造口手术。然而不加任何预防措施等待吻合口漏出现后再行“补救性造口”手术，患者更危险。因此，要降低术后吻合口漏造成的风险，根本问题不在于造口方式的改变，而在于如何做到“精准造口”。依据吻合口漏“高危因素”而行保护性肠造口，尽管不违反治疗原则，但有可能牺牲大部分事实上无需造口患者的利益。文献显示保护性造口后吻合口漏的发生率仅为6.5%~11.4%［5-6，9］，意味大多数患者可能并未从保护性造口中获益，反而因此增加风险。Waterland 研究显示，有25%患者的保护性造口因各种原因最终无法回纳，50%患者因考虑回纳手术风险而推迟造口回纳的时间至第一次手术后>6 个月［14］。Rutegard 回顾性研究显示有13%~26%的保护性造口患者因各种原因形成永久性造口［15］。

作者认为横结肠位于上腹部，走行固定而又有一定的游离度，方便牵出腹膜外又不易形成肠扭转；同时位于上腹部较少形成粘连性肠梗阻的机会，术后切口疝的机会可能会较少。通过使部分横结肠肠管预先走行于腹膜外皮下隧道内以解决“保护性造口”不精准和“补救性造口”无保护的治疗弊端。于术后1、3、5d 分别经潜行的横结肠肠管注入稀释亚甲蓝液，如有亚甲蓝液外漏即可通过骶前引流排出，在肛门排便前准确判断吻合口漏，并第一时间改行传统保护性肠造口，有效减少吻合口漏造成的腹腔粪便污染及感染。而中转手术操作简便，纵行打开肠管，缝合肠壁及皮肤即形成传统的横结肠桥式造口。远端肠腔内荷包关闭缝合能有效地阻止肠内容物通过。在本研究中，发生术后吻合口漏5 例，均以”亚甲蓝液灌注试验”发现，分别出现于术后第3、4、5 天，患者均无严重腹腔污染及全身毒性反应。表明横结肠腹膜外潜行中转传统造口术的可行性及安全性。排除吻合口漏的患者于术后1 周左右局部麻醉下缝合潜行横结肠上方的皮肤。改行传统横结肠造口的5 例患者于术后5~7 个月内行回纳手术，29 例横结肠永久潜行的患者在7~22（12.2±2.8）个月的随访时间内无切口旁疝、肠梗阻及肠扭转等并发症，无潜行横结肠再次回纳，表明永久性潜行横结肠的安全性。