肺结核患者首次涂阳治愈后复发的危险因素分析

刘 裔，吴志嵩

（南京市第二医院结核科，南京 210000）

肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB）系指结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，以肺部结核感染最为常见［1］，人体感染结核分枝杆菌后并不一定发病，但当机体抵抗力降低或细胞介导变态反应增高时将出现低热、盗汗、乏力等症状和体征，因其有较强传染性，已成为全球范围内常见公共卫生问题［2］。我国属于全球结核病高负担国家之一，尽管我国结核病的治愈率高，但国内数据报告显示每年登记在册结核患者约90 万，约5.0%为复治涂阳患者［3］，而复治PTB 患者临床治疗效果差，再次治疗失败的患者将成为重要的持续存在的结核病传染源，PTB 患者治愈后复发成为目前长期困扰结核病防治工作的难点［4］。因此，为降低PTB 患者治愈后复发率，有必要对PTB 患者首次涂阳治愈后复发的危险因素进行调查分析，为此本文展开临床回顾性分析，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料病例源于2016 年1 月～2018 年1 月在本院就诊的120 例PTB 患者，（1）纳入标准：①临床资料完整；②符合《肺结核诊断和治疗指南》［5］有关肺结核诊断标准；③为首次涂阳PTB 患者；④接受规范化抗结核治疗且治愈。（2）排除标准：①其它类型结核病；②调查时痰涂片为阴性或缺少痰涂片检查；③妊娠期和哺乳期女性；④合并重要脏器功能障碍。

1.2 研究方法（1）采用本院自制调查问卷，由经过统一培训的调查员对PTB 患者首次治愈后复发的相关影响因素进行调查，调查内容主要包含性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济状况、营养状况、吸烟史、停药时残留空洞、耐药情况、治疗依从性等情况。（2）PTB 治愈评估：首次涂阳者接受规范化抗肺结核治疗，治疗结束后经连续两次（其中一次为治疗末检查）痰涂片呈阴性。（3）PTB 治愈后复发评估：PTB 完成治疗后，进行为期1年的跟踪随访，随访期间痰涂片或痰液培养出现一次阳性或X 线检查出现恶化即可诊断为复发。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0 软件分析处理研究数据，计数资料以率（%）表示，组间对比进行χ2检验，计量资料以mean±SD 表示，组间对比行独立样本t 值检验，组内比较采用配对样本t 值检验，将单因素分析中有统计学意义因素纳入多元Logistic 回归分析，明确PTB 首次涂阳治愈后复发的危险因素，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTB 患者一般情况以及首次涂阳治愈后复发情况

120 例PTB 患者，男性58 例，女性62 例，年龄26～50岁，平均（38.21±3.05）岁，体质指数（BMI）18～28kg/m2，平均（23.12±2.11）kg/m2，首次涂阳治愈后共有38 例复发，复发率31.67%（38/120），见表1。

表1 120例PTB患者一般情况［例数（%）］

2.2 PTB 患者首次涂阳治愈后复发的单因素分析复发组流动人口、服药依从性差、耐药、停药时残留有空洞占比明显高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组其它指标相较无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 PTB患者首次涂阳治愈后复发的单因素分析［例数（%）］

2.3 PTB 患者首次涂阳治愈后复发的多元Logistic 回归分析以首次涂阳治愈后复发为应变量，流动人口、服药依从性、耐药、停药时残留空洞为自变量进行赋值（流动人口：是=1、否=0；服药依从性：差=1、良好=0；耐药情况：敏感=1、耐药=0；停药时残留空洞：有=1、无=0），Logistic 回归分析显示，流动人口、服药依从性差、耐药、停药时残留有空洞是PTB 患者首次涂阳治愈后复发的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 PTB患者首次涂阳治愈后复发的多元Logistic回归分析

3 讨论

PTB 已成为全球范围内三大公共卫生问题之一［6］，目前PTB 首次涂阳患者治愈后复发现象较为广泛，PTB首次涂阳治愈后复发是指在有效化疗后患者痰结核菌转阴，但随病情进入好转或病情稳定后肺中痰结核菌再次转阳，同时肺部X 线可见病灶或活动性肺结核的现象，相对于初治患者，PTB 治愈后复发患者病情更重、治疗时长更长、治疗难度更大，一旦治疗失败将发展为耐多药结核或慢性结核，最终成为重要传染源［7］。对PTB 首次涂阳患者治愈后复发的影响因素进行探究成为临床研究重点［8］，尽早明确PTB 首次涂阳患者治愈后复发的影响因素，有望为我国控制结核病传染提供理论依据。

早期相关研究对PTB 患者复治失败影响因素进行了简单综述，总结出了耐药、治疗方案等是PTB 患者复治失败的影响因素［9］；另有文献报告对初治涂阳肺结核治愈后患者近期复发的影响因素进行了分析，结果证实了规律用药、有目标治疗方案等可降低肺结核复发风险，年龄大、痰菌量多、有用药副反应、合并糖尿病、低白蛋白血症、体重指数小、停药时残留空洞大是治愈后复发的高危因素［10］；而近期黎永华［11］等对三亚市PTB 患者治愈后复发危险因素进行调查分析，最终得出PTB 患者首次涂阳治愈后一年内仍有较高复发率，其中经济状况、流动人口、停药时肺内残留空洞、耐药、不规范治疗以及治疗依从性被证实是PTB 患者复发的独立危险因素。但目前对首次涂阳PTB 患者治愈后复发的影响因素研究仍处于初探阶段，而本次分析结果显示：首次涂阳治愈后共有38 例复发，复发率31.67%（38/120），较早期文献报告的高，可能与本次研究样本量较少有关，提示临床需加强对首次涂阳治愈后PTB 患者复发风险的重视。

本研究发现复发组流动人口、服药依从性差、耐药、停药时残留有空洞占比明显高于未复发组，Logistic回归分析提示流动人口、服药依从性差、耐药、停药时残留有空洞是PTB 患者首次涂阳治愈后复发的独立影响因素，提示需对流动人口、服药依从性差、有耐药及停药时残留有空洞的患者为首次涂阳治愈后PTB 复发的高危人群。流动人口是PTB 患者首次涂阳治愈后复发的影响因素，分析原因有流动人口居住条件差且劳动强度大，机体抵抗力低［12］，加之对相关抗痨知识缺乏，绝大多数患者不愿去正规医疗机构医治，受到家庭照顾也较少，较难足疗程的完成PTB 规范治疗，针对此类患者临床卫生防御工作中应加强宣传，提高流动人口可疑患者主动到结核病防治机构诊治，同时可通过倡导对涂阳PTB 患者进行免费治疗以有效控制疾病传播。服药依从性差PTB 患者首次涂阳治愈后复发风险较高，是因为PTB 治疗效果与患者治疗依从性密切相关，由于PTB 病情较难根治、治疗周期长，部分患者较难坚持完成整个抗结核治疗，且部分患者因自身对结核病认知不足及医疗条件限制等原因，患者表现为治疗依从性差，患者治疗不彻底，最终影响PTB 治疗效果，患者复发风险随之明显增加［13］。耐药性是PTB 患者首次涂阳治愈后复发的影响因素，与早期学者研究表明的结核杆菌耐药谱呈多样性和复杂性，增加了PTB患者首次涂阳治愈后复发风险，给PTB 防控工作带来了诸多威胁的结论大体上相符［14］。停药时残留有空洞患者复发风险明显高，分析原因有：停药后残留有的空洞内会残存有耐药性的结核菌，增加患者治愈后复发风险，提示在临床预防工作中应重点追踪随访停药时残留有空洞PTB 患者［15］。

综上所述，PTB 患者首次涂阳治愈后复发风险不容忽视，而影响其复发的危险因素众多，临床防治工作中可通过筛查重点人群，积极宣传及提高患者治疗依从性等措施，以期有效降低PTB 复发风险。