开腹手术与腹腔镜幽门环肌切开治疗小儿幽门肥厚性狭窄的回顾性对照研究

崔其军，刘会春

（1.蚌埠医学院研究生院，蚌埠 233000；2.淮南市妇幼保健院小儿外科，淮南 232000；3.蚌埠医学院第一附属医院普外科，蚌埠 233000）

先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypertrophicpyloric stenosis，CHPS）是较为常见的儿科消化道疾病［1］，多发于2～6 周的新生儿，且以男性新生儿居多，其发病率约为0.1%～0.3%，占小儿消化道畸形第3 位［2-3］。CHPS 临床主要表现为喷射性呕吐、上腹部肿块、胃蠕动波等，严重影响患儿的消化系统，后期严重者可因营养不良而衰竭死亡，因此需及时进行治疗［4-5］。幽门环肌切开术是治疗CHPS 的最有效方法，常见的术式有传统开腹幽门环肌切开术与腹腔镜幽门环肌切开术［6］。在以往的临床治疗中，多采用传统开腹幽门环肌切开术，但开腹手术创伤大、易发生切口感染等并发症，术后恢复慢，影响治疗效果。近年来腹腔镜幽门环肌切开术因具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点已成为治疗CHPS 的首选方式［7］。本研究比较了开腹幽门环肌切开术与腹腔镜幽门环肌切开术治疗CHPS 的效果和安全性，为临床选择合理的手术治疗方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2012 年7 月～2019 年10月在我院接受治疗的的133 例幽门肥厚性狭窄患儿的临床资料。纳入标准：①术前经B 超检查显示：幽门肌厚度≥4mm，幽门管长度＞16mm，幽门管直径＞14mm；②并行上消化道造影检查确诊为CHBS 显示：幽门前区呈“鸟嘴样”突出，幽门管细长呈“线样征”，胃扩张，蠕动增强；③水电解质紊乱、低蛋白血症等基本纠正。排除标准：①合并先天食管闭塞、肛门闭塞、四肢畸形者其他器官先天性畸形者；②合并心脑肺等器官严重病变者；③临床资料不完整者。共计纳入133例符合标准的患儿资料，根据治疗方法的不同将133 例患儿分为开腹手术组（n=54）与腹腔镜组（n=79），两组患者的性别、年龄、体重、脱水程度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，并要求患儿家属签署知情同意书。

表1 两组一般基线资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 开腹手术术前常规留置胃管并抽空胃内容物，气管插管全身麻醉，于右上腹做一个3 cm 左右的横切口，逐层切开皮肤、皮下组织等，进入腹腔，将幽门提出于切口处并用电刀纵行切开幽门环肌浅层，用幽门分离钳分开肌层，使黏膜完全膨出。向胃管内注入气体，确认黏膜无破损后，将幽门还纳腹腔，逐层关闭切口。

1.2.2 腹腔镜手术术前常规留置胃管并抽空胃内容物，气管插管全身麻醉，取仰卧位，于患儿脐下缘做一5mm 切口，刺入气腹针，注入CO2气体，使腹内压力维持在8～10mmHg（1mmHg = 0.133kPa），建立气腹后，在此处置入一5mm Trocar，经Trocar 插入腹腔镜，在腹腔镜直视下分别于左右上腹各做一3mm 横切口，分别置入3 mm Trocar，术者左手持无损伤抓钳固定幽门部，右手持幽门切开刀在幽门管无血管区纵行切开幽门浆膜及浅肌层，退出幽门刀，改用幽门环肌分离钳分离肌层，使黏膜完全膨出，向胃管内注入气体，检查黏膜有无损伤，确保无损伤后，排出气体，退出器械，拔除套管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标收集两组患儿的手术时间、术中出血量、术后进全奶时间、住院时间、瘢痕大小。对术后呕吐及并发症的发生率进行对比分析。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0 统计学软件进行统计分析，正态计量数据用mean±SD 表示，组间比较采用t 检验，样本率的比较采用χ2检验；术后并发症危险因素的相关分析采用多元Logistic 回归分析法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较腹腔镜组和开腹手术组手术时间分别为（29.37±2.08）min 和（28.91±2.11）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组患儿术中出血量、术后进全奶时间、住院时间以及瘢痕大小分别为（4.47±0.97）mL、（22.31±2.87）h、（4.05±0.85）d、（3.81±1.22）mm，开腹手术组分别为（9.38±1.13）mL、（29.97±3.03）h、（8.17±0.94）d、（39.17±4.05）mm，腹腔镜组术中出血量、术后进全奶时间、住院时间以及瘢痕大小的值显著优于开腹手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组围手术期情况比较

2.2 两组术后并发症比较开腹手术组术后并发症主要为切口感染、切口疝、切口裂开，发生率分别为7.41%（4/54）、3.70%（2/54）、1.85%（1/54），高于腹腔镜组，而幽门黏膜穿孔和皮下气肿的发生率均为0.00%（0/54），低于腹腔镜组。腹腔镜组术后并发症主要为幽门粘膜穿孔和皮下气肿，发生率分别为7.59%（6/79）、2.53%（2/79），高于开腹手术组，而切口感染、切口疝和切口裂开的发生率均为0.00%（0/79），低于开腹手术组。见表3。对幽门粘膜穿孔的患儿行穿孔修复，对切口感染的患儿积极抗感染治疗，对切口疝、切口裂开的患儿予以缝合，以上并发症均在对症治疗后消失，而皮下气肿则无特殊治疗，均在几日后自行消失。

表3 两组患儿手术时间、住院时间等指标比较

2.3 两组术后并发症危险因素分析以开腹手术组术后并发症（有=1，无=0）为因变量，以年龄、性别、体重、脱水程度、手术切口大小、手术时间、术中出血量、医师经验为自变量，进行多元Logistic 回归分析，结果显示手术切口大小、手术时间、术中出血量为开腹手术组术后切口感染、切口疝以及切口裂开发生的危险因素，见表4。

表4 开腹手术组术后并发症Logistic多因素回归分析

以腹腔镜组的术后并发症（有=1，无=0）为因变量，以年龄、性别、体重、脱水程度、手术切口大小、手术时间、术中出血量、医师经验为自变量，进行多元 Logistic回归分析，结果显示医师的经验与腹腔镜组术后幽门螺旋穿孔的发生显著相关，见表5。

表5 腹腔镜组术后并发症Logistic多因素回归分析

3 讨论

先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿常见的消化道疾病，其发病率占小儿消化道畸形第3 位，通常小儿男性的发病率较高，约为女性的4 倍，且该病具有遗传倾向［8］。CHPS 的临床表现为喷射性呕吐、胃蠕波动等症状，严重影响婴幼儿的机体健康，若治疗不及时，可使患儿因营养不良而衰竭死亡，病死率高达10%［9-10］，因此确诊后，及时的手术治疗显得尤为重要。

目前幽门环肌切开术是治疗CHPS 最有效的手术方法，常见的术式为开腹幽门环肌切开术与腹腔镜幽门环肌切开术。开腹幽门环肌切开术为传统手术方案，应用于临床多年，可彻底解除幽门梗阻，但因术中创伤大，易发生切口感染等并发症，不利于术后恢复，且易遗留较长的瘢痕，影响美观［11］。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜幽门环肌切开术的临床应用逐渐增多，相较于开腹手术，具有手术创伤小，出血量少，术后恢复快，并发症少以及瘢痕小等优势［12］。但由于患者多为婴幼儿，麻醉难度相对较高，患儿气腹耐受性差，对器械操作要求较高，因此术者需具备丰富的腹腔镜操作经验，避免术中损伤［］13-14］。本次研究回故性的分析了在我院治疗的133 例幽门肥厚性狭窄患儿的临床资料，并根据治疗方法的不同分为开腹组与腹腔镜组，结果显示两组手术时间无明显差异，但腹腔镜组术后进全奶的时间显著低于开腹组，表明腹腔镜幽门环肌切开术更有利于患儿术后胃肠道的恢复，分析原因可能是因为开腹手术需将胃与幽门提出腹腔外操作，对腹腔脏器影响较大，而腹腔镜幽门环肌切开术属于微创手术，手术创伤小，对胃肠道功能影响较小［15］。同时相较于开腹组，腹腔镜组的出血量较少，住院时间更短，瘢痕更小，进一步提示了腹腔镜幽门环肌切开术具有创伤小，术后恢复快的优势，这一结果也与Jia 等［16］研究结果相一致。

本研究中开腹手术组术后并发症主要为切口感染、切口疝、切口裂开，发生率分别为7.41%、3.70%、1.85%，经Logistic 回归分析法显示，手术切口大小、手术时间、术中流血量为开腹组术后切口感染等并发症的危险因素，而腹腔镜幽门环肌切开术为微创手术，手术切口较小，术中出血量少，患者术后切口处恢复较快，不易发生切口感染等并发症［17-18］，因而本研究中腹腔镜组术后切口感染、裂开、切口疝的发生率均为0.00%，其主要并发症为幽门粘膜穿孔（7.59%）和皮下气肿（2.53%）。报道显示幽门粘膜穿孔和皮下气肿的发生主要与术者的经验直接有关［19-20］，本结果中腹腔镜组出现的6 例幽门粘膜穿孔，均为早期手术患儿，随着技术的不断熟练，后期进行的患儿未出现穿孔，而开腹手术组均未出现穿孔，这可能是因为该术式临床应用悠久，手术医师操作经验丰富。因此可通过提高腹腔镜手术医师专业技术熟练程度和技术水平，尽快度过学习曲线从而减少术后并发症的发生。

相较于开腹手术，腹腔镜幽门环肌切开术治疗小儿幽门肥厚性狭窄具有手术创伤小，术后恢复快，遗留瘢痕少等优势，随着医师手术经验的丰富，术后并发症的发生率也会下降，具有较广阔的临床应用前景。