肩锁关节脱位使用锁骨远端钩板与Endobutton 带袢钢板喙锁韧带重建治疗的比较

刘昌海，王占朝，俞思明，张豪杰，陈洪雷

（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院骨科，上海 202150）

肩锁关节脱位是骨科常见病，约占所有肩部损伤的12%，多由高空坠落、交通事故等暴力损失所致［1-2］。对于Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位多主张手术治疗，其目的在于恢复肩锁关节的稳定性，使得受损韧带在无张力情况下愈合。治疗肩锁关节脱位的术式较多，而锁骨远端钩板固定是目前临床最为常见的方法［3-4］。然而该术式存在肩关节活动受限、血管及神经损伤、肩部疼痛或异物感等并发症，且内固定取出后存在再次脱位的风险［5-6］。2007 年Struhl 等［7］学者首次使用Endobutton 带袢钢板治疗肩锁关节脱位。我科近年来逐渐开展Endobutton 带袢钢板治疗并取得了较好的效果。本研究通过回顾性分析锁骨远端钩板与Endobutton 带袢钢板治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位的效果，以探讨两种术式的疗效，从而为疾病的临床治疗提供一定的依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013 年1 月～2017 年1月我院收治的46 例肩锁关节脱位患者的临床资料。男27 例，女19 例；年龄18～65 岁，平均（45.3±10.1）岁；左侧肩锁关节25 例，右侧21 例；高处坠落伤16 例，交通事故伤30 例；受伤至手术时间8～72 h，平均（49.3±13.4）h。Rockwood Ⅲ型31 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型6 例。纳入标准：均为新伤；均为单侧闭合性Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位；伤后72 h 内；手术均由同一手术小组完成；术后随访12 个月及以上。排除标准：开放性肩锁关节脱位；合并同侧锁骨、肱骨、肩胛骨等部位骨折；合并血管神经损伤；患侧肩部既往手术史。根据治疗方式的不同分为锁骨远端钩板组（对照组，n=19）和Endobutton 带袢钢板组（观察组，n=27）。两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法所有手术均由同一手术小组完成。

对照组采用锁骨远端钩板固定：患者全麻后取沙滩椅体位，切开肩峰至锁骨远端皮肤，露出肩锁关节和锁骨远端。选择适宜锁骨远端钩板并预弯，钩板钩部置入肩峰后下方骨膜下，撬拨肩锁关节复位。C 型臂X 关机透视复位满意，由锁骨近端至远端钻孔，螺钉固定。修复喙锁韧带、关节囊等，重叠缝合三角肌和斜方肌纤维。反复冲洗创口，彻底止血，逐层缝合，留置引流条。

观察组采用双Endobutton 带袢钢板固定：患者全麻后取沙滩椅体位，由喙突至锁骨远端做5cm 长的弧形切口，显露锁骨外侧、下肌和喙锁韧带。4.5mm 电钻贯穿喙突根部，形成喙突孔道，测深。按住锁骨远端，同时拖住肘部顶起上肢，复位肩锁关节。C 型臂X 关机透视复位满意，2mm 克氏针临时固定。4.5mm 电钻在锁骨干自前上向后下方钻孔，形成锁骨干孔道，测深。计算锁骨与喙突间距离，选择合适的双Endobutton 带袢钢板。两根2 号Ethibond 缝线穿过Endobutton 钢板第1、4孔，另一根2 号Ethibond 缝线穿过钢板袢中。带缝线的Endobutton 钢板插入喙突下方，1mm 胸骨钢丝对折后穿过喙突孔道，将Endobutton 钢板上的3 根Ethibond 缝线绕在钢丝上，用钢丝将缝线及环形袢拉出喙突下方。胸骨钢丝穿过锁骨干孔道后勾住环形袢，钢丝对折后穿回锁骨干孔道，并拉出环形袢。取另一个Endobutton钢板置入环形袢中，用两根2 号Ethibond 缝线分别穿过第二个Endobutton 钢板的第2、3 孔和第1、4 孔，缝线打结，锁定环形袢，完成喙锁韧带锥状部分重建。2.5mm电钻与锁骨干孔道外侧1mm 处自前上向后下方钻孔，将喙突上方的两根缝线穿过该孔，拉紧打结，完成喙锁韧带的斜方韧带部分重建。反复冲洗创口，彻底止血，逐层缝合，留置引流条。

术后1 周逐渐开始肩关节的功能锻炼，术后6 周开始各种抗阻力锻炼以及各个方向主动肩关节活动联系。术后3 个月内尽量避免提拉重物。

1.3 观察指标观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和恢复工作时间，以及切口感染、血管和神经损伤等并发症发生情况。术后随访12 个月，末次随访时观察记录两组患者视觉模拟评分（VAS）、肩关节Constant-Murley 评分，以及肩关节外展上举和前屈上举活动度。

1.4 统计学方法统计分析采用SPSS 19.0 统计学软件进行，所有计量数据均以mean±SD 描述，采用t 检验；计数数据以率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间和恢复工作时间比较 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组恢复工作时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组伤口均为一期愈合，未见切口感染、血管和神经损伤等并发症。

表2 两组手术时间、术中出血量、住院时间和恢复工作时间比较

2.2 两组末次随访VAS 评分和肩关节Constant-Murley评分比较末次随访时，观察组VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组肩关节Constant-Murley 评分在疼痛和肩关节活动度两方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组末次随访VAS评分和肩关节Constant-Murley评分比较

2.3 两组末次随访肩关节外展上举和前屈上举活动度比较末次随访时，观察组肩关节外展上举和前屈上举活动度均明显大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组末次随访肩关节外展上举和前屈上举活动度比较

2.4 典型病例分析患者，男，41 岁，交通事故致肩锁关节脱位，X 线示右侧肩锁关节Rockwood Ⅴ型脱位（图A），择期行Endobutton 带袢钢板喙锁韧带重建手术，术后10 个月X 线示右侧肩锁关节位置良好（图B）。 患者，男44 岁，高空坠落致肩锁关节脱位，X 线示右侧肩锁关节Rockwood Ⅴ型脱位（图C），择期行锁骨远端钩板内固定治疗，术后10 个月X 线示右侧肩锁关节内固定良好（图D）。

图A 图B 图C 图D

3 讨论

肩锁关节是由锁骨远端和肩峰内侧构成的滑膜关节，主要由三角肌及斜方肌的腱性附着部分、喙锁韧带和肩锁韧带维持其稳定性。对于Rockwood Ⅰ～Ⅱ型脱位临床上多以保守治疗为主，而Ⅲ～Ⅴ型脱位多主张早期手术治疗。锁骨远端钩板固定一度是治疗肩锁关节脱位的首选术式，锁骨钩板是根据锁骨解剖学外形而设计的一种动力加压钢板，符合锁骨解剖学形态，利用杠杆原理复位脱位的肩锁关节，内固定牢靠，为肩锁韧带和喙锁韧带的愈合提供了稳定的环境［8-9］。然而不少研究指出，锁骨远端钩板固定的术后并发症较高，如肩关节活动受限、血管及神经损伤、肩部疼痛或异物感以及钢板取出后再脱位等［5-6］。

Endobutton 带袢钢板既往多用于交叉韧带重建，2007 年Struhl 等［7］学者首次将其用于肩锁关节脱位的治疗，并取得了较好的结果。本研究通过回顾性分析锁骨远端钩板与Endobutton 带袢钢板治疗RockwoodⅢ～Ⅴ型肩锁关节脱位的效果，以探讨两种术式的疗效。末次随访时，观察组VAS 评分明显低于对照组，观察组肩关节Constant-Murley 评分在疼痛和肩关节活动度两方面明显优于对照组，观察组肩关节外展上举和前屈上举活动度明显大于对照组，观察组恢复工作时间较对照组明显缩短。以上结果说明采用Endobutton 带袢钢板治疗能够明显的减轻术后疼痛和早期改善肩关节功能，有利于早日恢复工作。究其原因，Endobutton 带袢钢板治疗不暴露肩峰，术后不会出现肩峰撞击造成的疼痛感［10］，所以患者VAS 评分明显低于对照组；此外，由于无肩关节疼痛，患者术后可进行早期功能锻炼，所以肩关节活动度明显大于对照组。对于采用锁骨远端钩板治疗的患者而言，钩板预弯不足导致一定的肩峰撞击，钩板位置不佳钩住过多软组织等均会引起术后肩部疼痛，限制了患者术后早期功能锻炼，此时只有取出固定钩板，但过早取出又会造成复位丢失的风险［11］。

笔者认为与锁骨远端钩板固定比较，Endobutton 带袢钢板主要存在以下优势［12-13］：（1）重建受损的喙锁韧带，通过在喙突与锁骨干上建立孔道，垂直固定锁骨和锁骨关节，而水平方向仍可微动，实现了肩锁关节、喙突和锁骨干之间不能“过分固定”的目的。（2）环形袢类似于喙锁韧带，但其强度却是喙锁韧带的数倍，不易发生断裂，为肩锁和喙锁间软组织的愈合提供了稳定的环境，同时还保留了锁骨旋转的能力。（3）钢板为钛合金材料，具有很好的生物相容性，且体积小，占位小，术后不用取出，避免了再次手术的痛苦。（4）术中不涉及肩峰，术后不会出现肩峰撞击造成的疼痛感，患者术后可进行早期功能锻炼，有利于肩关节功能的早期恢复。

综上所述，Endobutton 带袢钢板喙锁韧带重建是治疗肩锁关节脱位的有效方法，在减轻术后疼痛和改善肩关节功能方面具有明显优势。然而Endobutton 带袢钢板用于肩锁关节脱位治疗的临床应用时间较短，本研究所涉及的病例较少，随访时间尚短，后续我们将扩大样本量，进行远期的随访观察，以更好的指导临床工作。