内镜下冷圈套器切除结肠息肉的临床疗效观察

蒋 丽，张桂英，朱 茜，周 倩，易 秀

（1.长沙市第四医院消化内科，长沙 410006；2.中南大学湘雅医院消化内科，长沙 410008）

结肠息肉在消化科很常见，指结肠镜下发现的隆起于肠腔表面的上皮来源的增生性病变［1］，临床上患者可无任何症状或仅有便血。按病理可分为［2］：腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉、家族性息肉病及其他少见类型，以腺瘤多见。虽然结肠息肉为良性赘生物，但因其存在恶变倾向越来越受到重视，早期处理切除对降低癌变风险有积极作用。目前内镜下治疗息肉有多种方式，如圈套器切除术、活检钳咬除术［3］、氩离子凝固术（APC）、经内镜黏膜下切除术（EMR）［4-8］、经内镜黏膜下剥离术（ESD）［9］等。虽然结肠息肉治疗已开展多年，相对比较安全，但仍有一定比率的并发症发生［10］，尤其是在基层医院，医疗设备及技术条件相对较差，知识更新较慢，常规治疗已不能满足患者日益提高的“圆满治疗”要求。冷圈套器治疗［11］是近些年提出的一种新方法，较安全实用。为减少并发症及医疗纠纷的发生，本研究采取随机对照法对直径中等大小的结肠息肉分别行冷/热圈套器切除治疗，观察患者术中及术后情况，评估临床疗效，以期为内镜医师提供更实用、更安全的治疗方法，提高医患满意度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料选取2017 年1 月～2018 年11 月在长沙市第四医院消化科实施结肠息肉治疗术患者120 例为研究对象，男76 例，女44 例，平均（57.1±8.2）岁。纳入标准：⑴结肠镜报告诊断为结肠息肉，息肉活检病理学资料齐全，5mm ≤息肉直径≤10mm，息肉总数≤3 枚；⑵7d 以内无抗血小板或抗凝药物使用史；⑶签署内镜下结肠息肉治疗手术知情同意书。排除标准：⑴资料不全、配合依从性差者；⑵肠镜下高度怀疑结肠恶性肿瘤合并息肉或息肉本身怀疑恶变，后经病理组织学证实；⑶有结肠部分切除手术史；⑷合并诸如炎性肠病、缺血性肠病等结肠器质性疾病者；⑸合并心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能异常者；⑹合并其他脏器恶性肿瘤及血液系统疾病。采用随机数字表法均分为观察组、对照组各60 例，观察组中男性39 例，女性21 例；年龄45～75 岁，平均（57.9±8.6）岁；结肠息肉病理类型：腺瘤38 例，炎性息肉12 例，增生性息肉10 例；对照组中男性37 例，女性23 例；年龄44～72 岁，平均（56.2±7.7）岁；结肠息肉病理类型：腺瘤35 例，炎性息肉13 例，增生性息肉12 例。两组在性别、年龄、病理类型等一般资料方面构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案已经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备管床医生查看患者的肠镜及病检报告，了解病史、既往疾病及用药史，行详细体格检查；术前查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查；1w 内未曾用过抗凝或抗血小板聚集等药物；签署内镜下结肠息肉治疗手术知情同意书。

1.2.2 肠道准备术前1～2d 低渣半流质饮食，术前一晚口服溶于750mL 温开水的磷酸钠盐溶液（四川迪康，国药准字H20103035）45mL，术前4～6h 再次服用同等稀释剂量磷酸钠盐溶液清洁肠道，肠道准备至排出清水样大便即可［12］。

1.2.3 结肠息肉治疗由有10 年以上操作经验的高年资内镜医师行息肉的确认和评估，评估内容包括息肉的大小、部位、形状、数量及病理报告。循腔进镜至息肉处，观察组采用冷圈套器（常州久虹，一次性息肉切除器，产品编号：JHY-SD-23-230-30-A1）切除，即不通电圈套器勒除；对照组采用热圈套器切除（通电凝切混合模式，德国爱博VIO200S 高频电刀，ENDO CUT IQ 模式，功率35～40W）。切除息肉后观察创面出血情况，观察5min 未见活动性出血，加用生理盐水冲洗仍无出血，退镜；若观察创面出血不停止，计入术中出血率统计，应用钛夹（杭州安杰思，一体式夹子装置，产品编号：AG6.510Z.0436.000.Z）1 至多枚封闭［13-15］，再次生理盐水冲洗确认无活动性出血后退镜。术后卧床休息，禁食24h 后改为冷流饮食，适量补液，使用酚磺乙胺（山东方明，国药准字H42022257，0.5g，静滴，1 次/日）止血3d，连续5d 观察临床症状严重程度，是否出现腹痛、腹胀等腹部症状，观察大便颜色，必要时行立位腹部X线片检查。出院后随访2 周，无异常情况结束本次治疗观察。

1.2.4 术后观察指标

1.2.4.1 出血主要表现为暗红色血便，严重程度：大便带血1～2 次/d 计1 分，大便带血≥3 次/d 计2 分，鲜血便1～2 次/d 计3 分，鲜血便≥3 次/d 计4 分。对于术后出血患者观察12～24h，若出血量较大、药物止血无效，再次内镜下止血，包括局部喷洒去甲肾上腺素（湖北远大，国药准字H42022048，4mg 溶于50mL 生理盐水），钛夹夹闭出血残端，对出血点进行APC 治疗等，此类出血经内镜下治疗一般均可止血，暂时未遇到不能控制需要外科手术切除出血肠段者。

1.2.4.2 腹痛术后腹痛持续时间超过24h，计入统计。腹痛按其程度进一步划分为轻、中、重3 个级别。轻度腹痛：间歇发作，每次发作时间＜30min，可以忍受，无需用药计1 分；中度腹痛：持续发作累积时间＜12h，使用山莨胆碱（上海一化，国药准字H31022093，10mg，肌注）解痉治疗即可止痛计2 分；重度腹痛：持续发作累积时间＞12h，影响休息，需使用间苯三酚（江苏恒生，国药准字H20046766，80mg，静滴）缓解疼痛计3分；消化道穿孔者计4 分，术后患者存在明显腹痛且经腹部平片证实有膈下游离气体存在者，计入统计，此类患者可再次进镜应用钛夹夹闭穿孔部位，严重者或内镜下治疗无效者立即转外科急诊手术治疗。

两指标相加为临床症状严重程度积分，统计两组患者术中出血率、术后出血率、穿孔率、临床症状严重程度积分、住院天数、住院费用。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0 统计软件处理，计量资料以mean±SD 表示，采用t 检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生率比较观察组与对照组相比，术中出血率增高（P＜0.05），但术后出血率显著低于对照组（P＜0.05），穿孔率分别为0、1.67%（P＞0.05），见表1。

表1 两组并发症发生率比较［n（%）］

2.2 临床指标比较观察组与对照组相比，临床症状严重程度积分、住院天数及住院费用均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较

3 讨论

结肠息肉为消化道常见疾病，临床上不少患者因惧怕内镜检查从未去体检行肠镜检查或是发现了息肉觉得不痛不痒而忽略不管、不处理，最终癌变甚至转移，造成不良预后。近年来随着无痛结肠镜的普及，结肠息肉发现率越来越高，且内镜下息肉治疗术因可在全麻下完成、从自然腔道进镜操作无需开腹，对患者影响小，可有效阻断其向结直肠癌发展的进程，从而越来越受到患者重视及接受。但此类手术为内镜下操作，与开腹手工操作相比存在操作视野和角度较小，且内镜检查时因牵拉和注气可加剧胃肠蠕动，影响定位准确性，操作难度较大，存在一定比例的并发症，最常见者为术后出血和穿孔。张少锋等［16］进行研究表明，息肉治疗术后并发症的发生与患者年龄、息肉大小、多少及形态相关：高龄、器官功能低下可导致手术耐受能力差、愈合速度慢。多发、大直径及扁平形态病变患者因操作时间长、技术难度大、创面大，并发症发生率明显升高。

目前结肠息肉治疗通常采用凝切混合模式，用的温度在60～100℃，相对能满足切的需要同时又能尽量减少出血的风险。功率一般在35～40W，但操作医生常常忽略的参数除了功率之外，还有效果、强度和间隔3 个参数，效果越强，电切过程中电凝深度越深，电凝程度越大；宽度等级越高，切割宽度越大，表示电切的速度越快。间隔包括一个电切周期和一个电凝周期，表示整个过程的快慢。息肉治疗随着时间的延长，电凝过度（过度热传导）的发生率增高，出血、穿孔等严重并发症的发生率增高［17］。研究表明，由于电流作用，热圈套器或热活检钳治疗后其出血率要高于冷圈套器切除或冷活检钳咬除术并可导致穿孔，临床应予注意。笔者医院就有一例热圈套器息肉切除术后迟发穿孔，转外科行修补造瘘及二期手术，患者及家属均表示不能理解并发症，因此如何更好的避免结肠息肉治疗术后并发症，减少医疗纠纷，促进患者良好就医体验，内镜医师需引起重视并多做临床研究对比来想办法改良治疗方法、避免并发症、改善预后。

近年来国内外均有学者报道不通电息肉治疗术，肯定了该方法的疗效及安全性［18］。结合已有研究结果，笔者也想改良息肉治疗方法，提高疗效，减少甚至避免并发症发生。考虑到结肠息肉治疗术影响因素众多，不同大小数目息肉、不同操作方法合并研究难以清晰阐述欲探讨内容。一般业界常规根据息肉大小、形态（分为广基、亚蒂、带蒂）不同，治疗方式不同［19，20］。直径＜5mm 者一般采用活检钳咬除或氩离子凝固术，＞10mm尤其是广基侧向生长者有可能会采用息肉基底部穿刺针注水促使隆起后行EMR 或ESD 治疗，而5～10mm者不管何种形态一般均采用圈套器切除术。为统一治疗方式，将干扰因素减少至最低，本研究筛选息肉直径5～10mm 者入组，采用随机对照研究将120 名患者均分成2 组，性别、年龄和病检结果构成比比较无统计学差异，分别采用冷圈套器（观察组）、热圈套器（对照组）治疗，观察两组患者术中、术后出血率、穿孔率、临床症状严重程度积分、住院时间及费用，结果显示观察组术中出血率较对照组高，钛夹使用率高，这是因为冷圈套器切除系不通电勒除息肉，未掺加电凝止血，相当于直接机械切割，创面肯定出血率高，但术后出血率、临床症状严重程度积分、住院时间、住院费用却低，与已有研究结果相符［18］。究其原因，考虑不通电治疗时，手术野可以最清晰直观反映出血定位，内镜医师可以精准使用钛夹夹闭止血，而不像传统的热圈套器切除采用混合电凝电切术，切除范围较大、虽然当时被焦痂掩盖的创面造成短暂止血假象、非常洁净，但术后随着患者进食排便，因创面摩擦，会导致止血夹或焦痂脱落，迟发性坏死出血接踵而来，容易引起一系列不良反应，如腹胀、腹痛，同时易损伤结肠周围组织而发生出血，再次进镜止血难度增大、费用增加，让操作医师无法准确估计预后。对照组还合并一例术后迟发穿孔，考虑为电凝后局部结肠黏膜充血水肿明显、坏死导致迟发穿孔。虽然观察组和对照组术后穿孔率比较差异无统计学意义，考虑此并发症为小概率事件，虽然对比无差异，但一旦发生，对医方来说肯定是医疗纠纷的隐源。综上所述，冷圈套器切除联合钛夹封闭运用于结肠息肉治疗可明显降低并发症的发生、缩短住院时间、住院总费用少，值得临床推广应用。