SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌上切缘安全距离界定

郜永顺，孙建刚，张云飞，陈鹏，刘继超，王华琪

(郑州大学第一附属医院胃肠外科，河南 郑州 450000)

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esphagogastric junction, AEG)的治疗方式主要以手术治疗为主[1-2]。但手术上切缘切除不足，造成AEG手术达不到R0根治，是目前AEG手术难题之一[3-4]。一些研究从肿瘤的纵向浸润距离与肿瘤局部复发率之间的关系得出“安全上切缘”，但这些研究都是在标本离体后进行测量的，因此研究推荐的“安全上切缘”与术中上切缘存在差异。而术中上切缘的切除距离目前尚有争议[5-7]。对于肿瘤上切缘弹性回缩率的研究尚缺乏数据支撑，因此本研究对此安全上切缘进行界定，可为AEG上切缘切除距离提供参考依据。

资料与方法

一、 临床资料

选取我院2018年1月至2019年3月71例确诊为SiewertⅡ、Ⅲ型AEG并接受手术治疗病人为研究对象，该研究已通过我院伦理委员会审核(2018-KY-24)，并与病人签署知情同意书。其中男性病人59例，女性病人12例，年龄为(62.0±9.0)岁(25～82岁)。

纳入标准：①术前检查结果符合SiewertⅡ、Ⅲ型AEG诊断标准；②术前检查病期评估符合T0～4N0～3M0；③可行胃癌D2根治术；④无严重内科基础疾病，能耐受胃癌根治术或扩大根治术。排除标准：①远处转移的胃癌；②术前检查评估不可行手术者；③病人有慢性气管功能障碍，不能耐受胃癌根治术。

二、 研究方法

①术中测量：术中肿瘤上端游离食管，切断前后方迷走神经，清扫食管周围脂肪组织，向下游离至齿状线。在齿状线下缘用10#无菌丝线缝合，贯穿齿状线直径，打结拉出尾线，尾线加长与弹簧秤相连，给予10 N牵拉力(前期预实验发现>10 N后食管弹性变化较小)。取直尺置于食管下段旁且与之平行，用亚甲蓝每相距1 cm标记，离断后记录术中上切缘距离，术中切除距离均为距肿瘤上缘6 cm。②离体新鲜标本测距：标本离体后，将其平展并固定于取材板，取直尺测量肿瘤上缘的距离，测量前标本完全处于自然松弛状态(前段平行拉力F=0.06 N)，并拍照记录。③解剖针固定新鲜标本，置于福尔马林浸泡24 h。④距肿瘤上缘0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5 cm取环周切缘，脱水后石蜡包埋，切片，HE染色，显微镜下观察切缘是否阳性(由病理科医生给予诊断)。分析病人的临床病理因素与AEG上切缘浸润距离及弹性回缩系数的关系。上切缘回缩系数计算公式：弹性回缩系数=(术中上切缘切除距离-离体上切缘切除距离)/术中上切缘切除距离；弹性回缩率=弹性回缩系数×100%。

三、 统计学方法

结 果

一、AEG上切缘浸润距离与临床病理因素关系

离体标本距肿瘤上缘0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5 cm切缘阳性率分别是32.4%、21.1%、15.5%、12.7%、5.6%、0和0，总的上切缘阳性率为32.4%，其他详细结果见表1。AEG上切缘浸润距离与肿瘤大小、Borrmann分型、Lauren分型、肿瘤分化程度、T分期、N分期及pTNM分期相关(均P<0.05)。详细分析结果见表2。

表1 食管胃结合部腺癌上切缘阳性情况

二、AEG上切缘弹性回缩系数与临床病理因素分析结果

AEG食管下段离体后弹性回缩系数为0.342±0.083，即弹性回缩率约为34.2%。且与性别、年龄、BMI、肿瘤大小、Borrmann分型、T分期及pTNM分期明显相关(均P<0.05)，男性病人的弹性系数明显高于女性，<60岁的病人明显高于≥60岁的病人，BMI<24 kg/m2的病人明显高于≥24 kg/m2的病人，肿瘤<5 cm病人明显大于≥5 cm的病人，Borrmann分型Ⅰ/Ⅱ的病人明显大于Ⅲ/Ⅳ的病人, T1+T2的病人明显大于T3+T4的病人，pTNMⅠ期的病人明显大于Ⅱ/Ⅲ期的病人，余相关结果详见表3。

三、23例AEG病人肿瘤上切缘阳性病人分布分析结果

肿瘤大小≥5 cm、BMI≥24 kg/m2、T3/T4及BorrmannⅢ/Ⅳ型病人随着肿瘤浸润距离的增加，其阳性率呈上升趋势，并未发现有统计学差异(均P>0.05)。详细结果见表4。

讨 论

AEG的治疗是以外科手术治疗为主、放化疗为辅的综合治疗[1-2]，由于其特殊的解剖位置，目前对于其手术方式、径路及上切缘安全距离尚无统一标准。众所周知，外科医生在手术操作上遵循的是根据手术中实际情况而进行切除，但不同的测量方法(如：术中测量、离体新鲜标本测量及福尔马林固定后测量)得出的距离是不同的。上切缘距离越长，手术的难度及风险也会随之增加，那么两者的最大化最为理想，这也遵循精准医学的要求。尽管在实际手术中对于胃食管结合部肿瘤切除可以通过术中冰冻病理检测结果做出决策，但同样会因为手术时间延长而给病人带来风险。由此可见，AEG上切缘安全距离的界定显得尤为重要。

表2 71例食管胃结合部腺癌病人上切缘浸润距离与临床病理因素关系

表3 71例食管胃结合部腺癌病人肿瘤上切缘弹性回缩系数与临床病理因素关系

AEG上切缘安全距离的界定与病人本身的临床病理因素密不可分。既往有学者提出食管胃结合部肿瘤手术切除安全上切缘与肿瘤分化程度、浸润深度、Borrmann分型及淋巴结转移相关[8]。本研究还发现安全上切缘还与肿瘤大小、Lauren分型及肿瘤分期相关。肿瘤越大其向周围组织的扩张范围就越大，使得肿瘤向周围扩散的概率越大；BorrmannⅢ/Ⅳ型多为低分化腺癌和印戒细胞癌，恶性程度较高，易向深层及周围浸润性生长，肿瘤的分化程度越低，其侵袭能力越强，越容易向周边组织侵袭；肿瘤分期越晚也决定了肿瘤向上缘浸润的距离越远。因此，AEG上切缘安全距离的界定可以肿瘤大小、大体分型、细胞形态及肿瘤分期作为主要指标。本研究通过对71例AEG病人上切缘行病理检测发现在距肿瘤上缘越远处阳性病例越少。2.5 cm处仅发现4例阳性病例，且均为BorrmannⅢ/Ⅳ型，其中3例肿瘤均>5 cm，这提示Borrmann分型等级越低、肿瘤越小，则可适当减少上切缘切除距离。3.0 cm以后均未发现阳性病例，这表明离体无张力标本距肿瘤上缘3.0 cm可为最小安全切除距离。

表4 23例食管胃结合部腺癌病人肿瘤上切缘阳性病人分布[例(%)]

胃肠道弹性回缩的研究较少，直肠弹性回缩率为30%左右[9-10]；结肠的弹性回缩率为30%[11]；小肠即刻离体后弹性回缩率为28.3%，24 h后弹性回缩率为26.3%[12]。食管胃结合部也具有一定的弹性收缩能力，有研究报道该部位的弹性回缩率分别为32%[13]，55.8%[14]，60.14%[15]等，但术中上切缘切除距离均为目测，因此得出的结论差距较大。有研究者将新鲜标本固定后会再次进行福尔马林固定后测量[16]，在此，笔者认为这是不必要的操作，用固定针按照新鲜离体标本原有距离进行固定，福尔马林浸泡后不会回缩。本研究结果表明，AEG上切缘弹性回缩与性别、年龄、BMI、肿瘤大小、Borrmann分型、T分期及pTNM分期明显相关，这可能与男性的肌肉回缩力度强于女性，高龄者肌肉回缩力度下降，较大的肿瘤向肿瘤上缘浸润较远，肿瘤愈大、浸润愈远的肿瘤分期越晚，弹性系数随之缩小有关。通过本研究测量的AEG上切缘弹性回缩系数计算出术中无张力最小安全上切缘≥4.6 cm。

此外，我们研究发现肿瘤大小≥5 cm、BMI≥24 kg/m2、T3/T4及BorrmannⅢ/Ⅳ型病人随着肿瘤浸润距离的增加，其阳性率呈上升趋势，这表明对于肿瘤较大、肥胖或者BorrmannⅢ/Ⅳ型病人可适当增加术中上切缘切除距离；相反，对于肿瘤较小、BMI正常或BorrmannⅠ/Ⅱ型病人，可适当减少术中上切缘切除距离，从而降低手术难度。但以上趋势并未发现有统计学差异，这可能与样本量较少有关，本课题组也将继续探索该结果。

综上研究分析，SiewertⅡ/Ⅲ型AEG术中无张力上切缘4.6 cm为最小安全上切缘切距；术后离体无张力新鲜标本3.0 cm为最小安全上切缘切距。而且，术中AEG安全上切缘的切除距离应考虑病人实际的性别、年龄、BMI、肿瘤大小并结合术中冰冻病理确定安全上切缘切距。此外，本课题组也将继续探索AEG安全上切缘切除距离与病人预后的关系，为AEG上切缘切除距离寻找更可靠证据。