医疗保险智能审核系统在医院实践中的问题与思考

邱红

（浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003）

近年来，随着我国经济建设的进步、医疗水平的提升、人民健康意识的增强以及社会保障体制的完善，城乡医疗保险的参保率及报销比例逐年上升。至 2013 年底，覆盖人数超过 13 亿人，95%以上的城乡居民参加了基本医疗保险[1]。相应地，医疗保险核算的业务量及医疗保险支出的费用也急剧攀升。例如2014 年，在职工医疗保险方面，103 个统筹地区累计结余可支付月数低于3 个月的警界水平；在居民医疗保险方面，137 个统筹地区的当期基金支出大于收缴[2]。此外，不合理的以药养医体制、不规范的诊疗活动以及非法的骗保行为等也使得医疗保险基金的支付压力雪上加霜。据2017 年《医疗保险基金审计结果》，923家定点医疗机构和零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2亿余元，1330家医疗机构通过自立项目、重复收费等方式，违规收费近6 亿元[3]。因此，高效便捷的监管手段对于进一步规范诊疗流程及有效遏制骗保问题，推动医疗保险基金管理模式由粗放式向精细化转变，缓解当前医疗保险基金的收支矛盾，最大化发挥医疗保险基金的社会效益，保障社会医疗保险体系的健康发展显得尤为重要。然而，医疗保险监管的传统人工审核方式需消耗大量的人力和物力资源，审核周期长而随机性大，使得工作效率极为低下[4]。近来，借助高速发展的计算机技术及广为传播的“互联网+”信息思维，国内相关管理部门就医疗保险监管模式由人工向智能化转变进行了积极探索，其研发出的医疗保险智能审核系统在各地区的医疗保险管理工作实践中均已取得显著成效。本文就医疗保险智能审核系统的概念特点、国内发展与医院实践进行了综述，并对其在医院医疗保险管理具体实践中存在的问题进行了分析与思考，以更好地推动我国医疗保险智能审核工作的发展。

1.医疗保险智能审核系统的概念特点

医疗保险智能审核系统是集个人健康档案、个人就医辅助、跨行政区域医疗保险结算等模块为一体的综合医疗信息处理系统[4]。智能审核基于诊疗标准、用药规则和医疗保险政策等构成的知识库，通过制定功能模块和指标，建立相关引擎，实时监控医疗费用、服务项目及医嘱信息；本质上是利用医疗保险实现对医疗服务监控的一种手段，从而约束医疗保险相关利益方，达到控制不合理医疗费用的目标[5]。

智能审核主要包括事前提醒与事后审查[6，7]。事情提醒指在医嘱与费用保存之前，审核服务器基于患者的具体信息状况分析是否存在违规等问题，并及时反馈结果，然后医生或护士据实调整修改。事后审查指将病人的费用自动上传到服务器，经审核后保存结果，并可根据记录信息查询数据结果。智能审核系统具有医生站违规提醒、后台自动审核、前台查询及规则同步等功能，审核流程涉及事前提醒、夜间审核、自动审核去重、医嘱费用转换及事后审查等多项技术。

医疗保险智能审核系统的主要特点[8]：（1）强化对参保人员的个人监控。智能审核系统通过对参保人异常就医数据进行日常监督、审核、筛查，并结合个人历史交易信息和违规记录分析，依情节严重程度给予相应处罚，从而有助打击骗保行为，遏制违规就医；（2）规范医院信息系统及医务人员诊疗行为。智能审核系统实时连接医疗机构接诊结算数据与医疗保险经办系统，在医生工作站中嵌入“药品、诊疗、服务设施”等目录库，设置提醒对话框，规范医生合理开具处方；（3）提高经办部门的监管效率。智能审核系统能够实时追踪数据流转，实现系统工作任务派发，更好地应对日益增长的实时交易数据，解放人力资源，提高医疗保险管理者的工作效能。

2.国内医疗保险智能审核系统的发展与医院实践

2001 年，大连率先利用现代化信息技术和医疗保险大数据智能化监管医疗服务进行了初步探索。2008 年至2011 年，上海、邯郸、天津、聊城和武汉相继跟进。2012 年，人力资源和社会保障部下发《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》，在天津、太原、吉林、宁夏自治区等18 个地方进行试点。次年，《关于建立基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市工作机制的通知》将试点范围扩大到45个地区，包括4个直辖市。2014年，《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》强调将医疗服务监管内容纳入定点服务协议，同时探索将监管延伸到医务人员。2015 年，《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》决定当年推广至全国50%地区，2016 年在各统筹地区全面开展。随后，发布《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，进一步规范智能监控的内容、方法、流程和各方权责等。2016 年，人力资源和社会保障部又下发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，提出积极探索发挥医疗保险在医改中的基础性作用，全面推广医疗保险智能监控[2，9]。这一系列文件的出台，标志着我国医疗保险智能监控进入全面推进、提质增效的新阶段。

开展医疗保险智能监控后，仅2015 年上半年，148 个统筹地区共查实违规基金2.82 亿元，追回或拒付基金2.63 亿元。医疗保险智能监控审核在各地区医院实践应用中同样成效斐然，大幅减少了医院的医疗保险拒付率及扣款金额。如广州军区武汉总医院设计的智能审核系统实现了医疗服务行为的事前引导、事中监控、事后追查，大大规范了医疗行为，减少了医疗保险拒付率，使得最高月拒付率由使用前的1.69%降至使用后的0.16%[7]；武汉解放军第 161 医院通过将医疗保险智能审核系统嵌入门诊医生站和住院医护站，对医院各类医疗保险费用进行了全面审核及监控管理，使用3 个月后每月医疗保险扣减费用约减少2/3[10]；重庆市第九人民医院研发的智能审核系统实现了外伤患者医疗保险资格、血制品使用、高额费用、十日内重复住院等项目的自动审核，使用该系统后年违规扣款下降近80%[9]。

3.医疗保险智能审核系统在医院实践中的问题与思考

当前，医疗保险智能审核系统在医院实践过程中也存在诸多问题有待解决与完善（以杭州市Z 医院为例）：（1）各级医疗保险智能审核申诉系统互不兼容。针对浙江省本级医疗保险人群的省级医疗保险网上服务系统与针对杭州市级医疗保险人群的杭州市医疗保险信息交流平台两个智能审核系统间数据无法互联互通。医疗保险办公室的工作人员需要熟悉并掌握各系统的运行规则与操作流程，增加了工作人员培训的难度与成本，降低了工作效率。（2）海量的智能审核数据囿于低效的人工申诉。医疗保险智能审核系统在高效的审核过程中产生了大量有待医院申诉的可疑数据。医疗保险办公室的工作人员人均每月完成2000 余条各类数据的申诉反馈，需要先对数据进行人工归类整理，再将数据逐条逐类地通过HIS 系统推送至相关临床科室及医生的工作邮箱，然后经过反复沟通、申诉与审核确认，最终汇总数据并经反馈系统上传至医疗保险中心，整个申诉流程依旧繁琐而效率低下。（3）针对医生与患者的医保政策宣教有待加强。由于对医疗保险规则的理解不透彻，当面临医疗保险扣款处罚时，临床医生往往产生消极抵触情绪。同样，由于医保医疗保险规则的限制与约束，许多患者就诊时因无法及时获得相应的诊疗服务而与相关医务人员产生纠纷，加剧了医患矛盾。这些不足导致医院的医疗保险审核持续改进工作始终无法进入一个有效的良性循环。

为此，我们构想如能研发一种全新的智能审核系统，对审核流程进行优化，上述存在的问题或将迎刃而解。这种新型的审核系统可以基于医师信息库、参保人群信息库及医疗保险规则知识库等大数据库的建立，打破各种地域限制与数据壁垒，有机整合所有数据信息，涵盖审核、申诉、终审工作全流程的各个环节，能够自动将医疗保险中心审查获取的可疑违规数据与相对应的医疗保险政策及规则直接、精准地实时同步推送至相应医疗机构医疗保险办公室的工作人员、临床医生及患者的计算机或手机用户端，临床医生与患者可以在接受医疗保险政策宣教的同时，相互配合，在规定时限内共同完成在线申诉，再经医疗机构医疗保险办公室的工作人员复核后上传至医疗保险中心，最后医疗保险中心对反馈数据进行终审并下发医疗机构，从而高效便捷地完成医疗保险审核工作。

4.结语

随着我国医改进入“深水区”，作为维护医疗保险基金安全及保障医疗保险制度可持续发展的重要手段之一，医疗保险智能审核系统的作用日益显现。有理由相信，在各级医疗保险管理相关部门的大力推动下，随着医疗保险制度的日趋完善、“互联网+”思维的深入拓展及人工智能技术的广泛应用，医疗保险审核系统一定能够在更加智能、便捷、高效的道路上阔步向前、蓬勃发展。