绍兴市农村合作医疗保险引入商业保险机制探究

马杰妮

（浙江农业商贸职业学院，浙江 绍兴312000）

“三农”问题始终是我国经济社会发展的重中之重。落实农村医疗保险，实现农村居民病有所医，是做好“三农”工作、改善农村民生、全面建设农村小康社会的重要措施。新型农村合作医疗保险制度的出台，切实为农户带来健康保障，取得了显著成果。随着农村经济发展和农民群众卫生健康需求的日益增长，商业保险参与农村医疗，既能够满足农户多层次需求，还能够促进我国保险行业发展，具有重要的现实意义。

1 绍兴市新型农村合作医疗实施效果

1.1 对新农合普及度调研

通过对绍兴市越城区、柯桥区500户农户进行实地走访，了解现阶段新型农村合作医疗保险的普及程度和农户满意程度。调查结果显示，在获得的共467份有效问卷中，有63.6% 的农户自愿参保，该部分农户认为新型农村合作医疗保险能够为其带来福利。部分农户参保原因是出于配合政府工作，新农合对其来说不能改善家庭的经济状况。少部分农户认为新农合并没有减轻农村居民的经济负担，每年缴纳的保险费用反而给家庭带来负担。这部分农户中，有将近5% 没有参加新农合，其不参保或不愿参保原因主要是认为自己身体健康，保险费用成为额外支出。在抱有该想法农户中，85.6%农户很少体检甚至从未体检。另外部分不参保或不愿参保农户认为，有些疾病不在医保范围内，导致生病治病不能报销或报销比例过低。

1.2 对新农合满意度调研

调研参保农户中，近85% 农户对新型农村合作医疗保险表示满意或基本满意，表示会继续参保。少部分农户认为新农合需要完善或表示不满意。35.6% 农户认为自身收入水平较低，新农合保费对家庭形成经济负担；45.8% 农户认为医保报销额度偏低，有些疾病无法报销或报销比例过低；19.6% 农户在投保期内未生病，认为保险不能减轻其经济负担，非医保报销类项目如免费体检项目不够全面。

2 商业保险参与新型农村合作医疗的必要性

2.1 有利于减轻政府部门工作压力

在新型农村合作医疗保险工作中，政府扮演着管理者和经办者的角色。保险公司的参与，能够分担政府工作，政府只需承担监督和引导工作。一方面，政府只需要做好规划、部署和设计，保险公司能够落实和操作具体工作，减少了政府的工作负担。另一方面，由于保险公司具有自身的专业优势，对于保险业务更加了解和熟悉，具体业务操作更加熟悉，更有效率，从而减少保险操作的时间成本。

2.2 有利于丰富新型农村合作医疗保险内容

商业保险公司的参与可以丰富农村合作医疗保险的内容，可以为农户提供更多免费的医疗福利。同时，由于商业保险拥有不同种类的保险产品，保险范围广泛，农户可以根据自己的需求灵活选择适合自己的医疗保险项目，有助于提高农户参保的积极性。

2.3 有利于规范新型农村合作医疗保险的医保流程

保险公司开展业务具有较强的专业性，通过对投保前投保人的资质审核，了解投保人的身体情况，有利于规范开展后期理赔工作，减少骗保行为。通过对医疗保险报销过程中的有效监管，促进医院规范医疗，杜绝过渡用药、过度医疗，减少医疗纠纷发生，增进医院和农户之间的信任感。

2.4 有利于商业保险行业的发展

我国保险行业起步较晚，大部分农户对保险的认识不够，甚至有抵触心理。商业保险参与新农合，有利于增进农户对商业保险的了解。保险公司通过自身过硬的技术和贴心的服务，能够拉进农户和政府的距离，提升自己的品牌形象，提高社会认可度。同时，通过政企合作，有利于丰富保险公司的产品，提高保险公司的业务量，为保险公司的发展带来助力。

3 绍兴市新型农村合作医疗引入商业保险存在的问题

3.1 保险机构没有执法能力，监督力度不够

商业保险公司参与新型农村合作医疗保险的审保和核保工作，能够有效监督医院的用药，规范医保流程。但由于保险公司是企业机构，不具备执法权力，在一定程度上，只能起到警示提醒医院的作用。其次，由于缺乏政策依据，保险机构对于在巡查医院和核实报销凭证时发现的问题，只能向有关部门反映，真正的经办机构由于未能直接深入介入事件，对事件处理往往不尽客观准确。

3.2 农户存在图“小便宜”意识，保险机构给付超过保险收入

农户受限于自身的收入、认识水平，存在贪图便宜的心理。在就医过程中，往往要求多开药品，医院在一定程度上会迎合满足其要求。保险机构无法做到“保本微利”，保险给付往往高于保险收入，以致出现亏损。保险公司投标参与新农合项目，一方面是出于与政府建立良好的政企关系；一方面是出于树立企业品牌，希望农户购买自己其他保险产品。

3.3 制度缺陷导致保险机构“保本微利”难以保障

由于财政支持缺乏稳定性，加之缺乏相匹配的弥补政策，保险公司面临亏空风险。保险业务出现亏损主要源于两方面：一方面是保险给付超过保险收入；一方面是经营管理中出现的各项费用，例如投标费用、业务经办服务费用、风险管理费用以及经办人员人工费用等。保险公司是以盈利为目的的企业，而新农合是一项长期公益性的项目。亏损会挫伤保险机构服务政府和农户的积极性，降低服务质量和服务效果。

4 绍兴市商业保险参与新型农村合作医疗的对策分析

4.1 政府加强监督管理，强化各部门工作职能

针对保险机构缺乏执法权力、监督力度不够的问题，政府应发挥主导作用，强化各部门工作职能。保险机构参与新农合项目，在一定程度上缓解了政府部门人力紧张问题，但政府部门应保障各经办机构配备专门从事新农合项目人员，同时加强各经办机构的沟通协作，以确保新农合工作有序进行。

4.2 企业加强自身建设，提升服务质量

新农合项目对于保险公司来说是长期经营的项目。保险公司只有提升自身的业务水平，提高服务质量，才能长期立足于新农合项目。新农合项目服务群体具有特殊性，保险公司应不断丰富产品内容，以迎合日益增长的农村居民的服务需求。同时，保险机构应加强服务意识，以农户满意为服务标准，通过优化自身管理程序、简化理赔程序和理赔文件，提升服务水平。

4.3 大众媒体加强保险宣传，增强农户投保意识

增强农户的投保意识是新农合项目能够顺利有效进行的必要条件之一。媒体应加大新农合宣传力度，促进农户充分了解和认识新农合的作用，形成主动积极参保的意识。同时，社会舆论和大众监督能够在新农合领域起到制约不良行为的作用。

商业保险参与新农合是一项长期工作，需要各部门的协作配合，也需要政策层面的支持。加强政府、企业和农民之间的沟通、配合，可以促进新农合建设目标的实现。