临床医学专业医学基础课程整合的探索与实践

张园　高上上

摘 要 课程整合是近年来国内外广泛采纳的一种教学模式改革，如何在基础医学教学阶段实现学生的早期接触临床问题成为一个热点。医学基础课程整合使学生在医学教育的初期就接触基础医学知识和临床知识。基于以培养学生综合能力为中心，深化教改为动力，就医学基础课程整合过程中出现的问题、采取的措施和经验进行介绍与总结，探讨面向本科临床医学专业学生的人才培养教学模式。

关键词 医学基础 整合课程 教学改革

中图分类号：G642文献标识码：A

1医学基础整合课程的现状

在我国多数医学院校中，专业培养目标和要求各校基本一致，在进入临床实习前，临床医学类专业主干课程大多被分成基础医学和临床医学两大部分。课程设置基本以各自学科为中心，各学科之间界限相对独立，“各自为政”的弊端日益突出。因此在目前广泛地教学模式改革中，包括我校在内的很多医学院校都对医学基础课程进行了整合尝试。所谓医学基础整合课程，就是将多门医学基础课程按照一定的教学和认知规律进行有机整合，并删减不同学科之间的重复内容。这样做不仅能减轻学生的课业负担，更有助于系统性、连贯性学习知识。在实践的过程中，大多兄弟院校都取得了较好的效果，受到师生的广泛认可，总结了许多宝贵经验。

然而基础学科，尤其以生物化學与分子生物学为例，仍存在着学科内容过于细节化，与临床学科之间距离较大，基本原理与疾病联系不强等问题。学生对于所学知识的融会贯通能力也参差不齐。由于年级较低，有些学生还未从大一上学期所学的高等数学、物理和化学等理科中转变过来，对基础学科理解不深入，认为有些基础医学学科仍是理科的延伸，缺乏生命科学的概念。甚至有些学生抱着自己今后是要做临床医生，没有必要掌握太多艰深的基础知识的态度，对基础学科的学习热情不高。这反映了基础医学课程教学中存在的问题，不利于医学生综合素质的培养。临床学科，例如老年医学，在我校为面向高年级医学生的选修课，一些常见病的发病机制与基础学科密切相关。但在医学基础整合课程中，由于课时压缩，学习的时候可能一带而过，学生没有太大的印象。而升入高年级或者进入实习后，其发病的分子机制又可能已经记忆模糊了，对于一些学习主动性不强、能力相对较差的学生，就会出现缺乏纵向与横向知识联系、缺乏基础与临床医学渗透缺陷等“知识割裂”的情况。鉴于这种缺陷，我们在不断实践的过程中，结合学生的专业特点，基础学科教师与临床科室医生开展了广泛积极的合作，努力将临床知识下沉到低年级基础医学教育中，形成了以“结构-功能-疾病”为核心的整合教学模式。通过以翻转课堂、读书报告会和案例教学为主要实施手段，引入与基础学科密切相关疾病，将基础知识和临床疾病进行有机结合，以激发学生的主动学习热情，旨在提高教学质量，为后期临床科目学习打下坚实的理论基础。同时还可以培养学生的团队协作能力、问题检索能力和答案归纳总结能力，提高医学生的综合素质。

2医学整合课程实施过程

（1）布置任务：选取我校临床医学专业本科生（5+3一体化班）作为试点班级，教师首先根据教学大纲和教学内容的要求，完成相应基础学科的理论内容，内容应尽可能涵盖理论课要求的难点和重点。以生物化学中第一篇章“生物大分子结构与功能”为例，在传统教学中，分为蛋白质结构与功能、核酸结构与功能，酶与酶促反应三个章节，总课时约为16-18个学时。在医学基础整合课程中，我们调整为9个学时的理论课时和2个学时的翻转课堂-小组讨论。第二篇章“物质代谢及其调节”从28-30个学时调整为16个学时的理论课和2个学时的翻转课堂-读书报告。从学时上可以看出，学时相较传统教学有了大幅度压缩。为了有序地整合课程、高效地组织教学，授课前参与教学的各学科教师包括临床医生，应进行充分讨论、合理设计问题，重视基础与基础、基础与临床各学科之间的联系和过渡，打破学科间的界限。

（2）翻转课堂：教学实践时，教师首先集中讲授核心知识，让学生对大纲要求的重点/难点有基本的掌握。完成理论教学后，教师再将相关问题等发放给学生，要求学生以小组为单位（3-4名学生/小组）合理分工查找、收集相关资料，制作课件准备翻转课堂或读书报告会。以生物化学中第一篇章“生物大分子结构与功能”为例，我们提前准备了如：①分子构象病概述（常见的类型及相关名称等信息）;②阿尔茨海默氏症（名称由来、分子病因、生存状态、临床症状及治疗）;③亨廷顿舞蹈病（名称由来、分子病因、生存状态、临床症状）;④传染性海绵妆脑病（名称由来、分子病因、生存状态、临床症状）;⑤讨论新冠病毒S蛋白的结构及功能（需要适当引入SARS病毒的S蛋白信息）;⑥ ， 海洋性贫血（名称由来、分子病因、生存状态、临床症状）等问题。按照这个出题方式，在第二篇章“物质代谢及其调节”中，我们又准备了一系列的代谢疾病的问题，如II型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、血脂异常和痛风等。原则上每小组由一名同学负责发言，向其他组同学介绍相关疾病，时长在10分钟之内为宜。其他组的同学应认真听讲，仔细思考，在发言结束后要提出自己的问题。教师对每个专题做出简单的点评和总结，并对一些可能涉及的拓展知识给出课外阅读推荐，引导同学课后自主学习，加深对基础知识和相关临床疾病的理解。

（3）案例教学：相比较高年级学生来说，更好地掌握基础知识，初步了解相关疾病的发病机制是低年级教学特点和目的。因此低年级的医学基础整合课程，引入适当的PBL和CBL等案例。案例以能够覆盖多个基础学科的知识点为宜，如案例 “颤抖的双手-帕金森综合征”，这个病例是当今老龄化社会非常常见的老年疾病，但并不是内科学的教学内容，往往会在临床科目中被忽视，却广泛涉及了解剖学、细胞生物学、生物化学和生理学的多个知识点。我们通过多次讨论和修改，减少了病例中诊断与鉴别诊断，临床治疗如用药方案等内容，着重突出发病机制、生化指标、病理特征和临床表现，使案例更够更好贴合低年级的同学的知识储备和学习特点。因此，我们得到的经验是翻转课堂的问题应以较明确常见的疾病为题目，限定一定的讨论范围。引入案例教学内容应适当，在整体课程中不应引入过早，课时比例也不宜过大。

（4）评价方法 课程结束后，采用笔试为主的理论考试（80%）和报告评分（20%）相结合的方法对教学效果进行评价，满分100分。报告评分对课堂讨论情况（10%）和课件制作（10%）两部分进行评价。“报告评分”部分应根据学生们在课上参与度、回答问题准确度，以及对知识点的把握程度和PPT课件完成质量评分。

3实施效果和几点体会

（1）提高了学生的综合能力。要做好翻转课堂和案例分析，需要学生首先学会如何正确地查找和收集资料或文献。在互联网发达的当下，难免充斥着各种不实或者过时的资讯，这就考验了学生鉴别、甄选资料和总结归纳问题答案的能力。学生紧跟问题题目，通过查找资料、完成课件，翻转课堂等自主学习过程，进一步加深了对理论知识的理解和掌握，并激发了主观能动性，提高了自学的能力。学生在接触新知识一到两周内，互相配合，合理分工完成相关资料的查阅和总结，整个过程也是一次团队协作能力的培养。学生通过课堂发言、组间提问，语言表达能力、分析和解决问题的能力也得到了极大地锻炼，同时对理论知识又进行了一次复习梳理。

（2）提高了学生的学习效率。在整合课程的教学模式下，一方面，由于授课时间相对减缩，学生对核心知识的传递更加专注，课堂效率得到提高。另一方面，教师由原来单纯的灌输知识，变成了学习的引导者和学习活动的策划者。每个专题的教学内容都安排了一次相关临床疾病的翻转课堂或者读书报告会，学生对每一章节的知识依次经历了教师讲授、资料查找、课件制作和课堂发表四个环节，对所学知识的理解和掌握更透彻，记忆也更深刻，起到事半功倍的作用。

（3）促进了师生、生生互动。在传统课堂上，最常见“边听课边玩手机”、“一提问就低头”的消极态度。还有些学生由于性格腼腆，有害怕出錯的心理，回答问题不积极，每次与老师互动只限的一部分较活跃的学生。在整合课程模式下，学生有足够的时间查阅资料，学生的主动性大增，大多数学生能认真查资料，做好发言和应对提问的准备。这种目的明确，“有备而来”的互动模式还能启发学生在互相交流中的过程中学会倾听他人观点，互相启发，表现出极高的兴趣和参与热情，畅所欲言，更在提问环节中发展成了集体大讨论，甚至是不同观点的辩论，课堂气氛非常活跃。美国国家科学院的一项研究指出，积极的情绪能够提高创造性的思考能力。这种协作能力和思考能力无论是在学习上还是在今后的工作岗位上都是不可或缺的综合素质。

4结语

目前整合病例讨论模式在临床五年制专业（5+3一体化班）试点实施，通过近两年来的教学实践，学习效果得到了各学科教师、临床医生和学生的广泛认可和支持。多学科共同参与医学基础整合课程与传统教学模式相比，具有很好的推广价值。我们将在今后不断优化和完善教学环节、课程设计，与更多的相关临床学科广泛合作，进一步探索和完善医学基础整合课程的教学方案，更好地满足我国基础医学教育发展的新趋势。

*通讯作者：高上上

基金项目：2017年苏州大学高等教育教改研究课题-青年项目（教字「2017」157号）。

作者简介：张园（1980-），女（汉族），江苏无锡人，医学博士，苏州大学第二附属医院老年医学科副主任医师，副教授。

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