大肠平坦型病变的内镜下检出情况分析△

许国彩 刘芝兰

(青海省人民医院消化科 西宁 810002)

大肠平坦型病变与大肠癌的关系较为密切，但由于该类疾病在临床上难以发现，容易漏诊，近年来随着对该类疾病的重视及内镜技术的不断成熟，对于大肠平坦型病变的研究日益增多，提高了平坦型病变的发现率。本研究选取2017年3月～2020年3月来青海省人民医院内镜中心行结肠镜检查的患者，采用白光、NBI、染色等不同内镜方法检查，比较不同方法对于大肠平坦型病变的检查情况，病变的大小及组织病理学特点等，探讨不同内镜技术对于大肠平坦型病变的诊断价值以及其临床特点，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年3月～2020年3月来青海省人民医院内镜中心进行结肠镜检查的6392例患者，排除消化道出血、既往有肠道息肉病史及手术史、有肠镜检查禁忌等患者，本研究经本院伦理委员会批准，并获患者的知情同意。

1.2 方法

所有患者结肠镜检查前均服用聚乙二醇电解质散(和爽)清洁肠道。内镜采用Olympus CF-Q260Z放大肠镜及CF-Q290Z肠镜，采用单人操作法插入，仔细退镜观察(退镜时间大于6min)，检查医师均为高年资有多年内镜操作的内镜医师。受检患者分为3组，一组常规白光模式插镜至回盲部后继续白光退镜，另一组应用NBI模式退镜观察, 第三组在常规白光模式下插镜至回盲部，用0.25%靛胭脂染色后退镜观察，检出平坦型病变后记录病变特征，判断表面腺管结构，最后在病变处取活检。腺管判断根据工藤分型的pit pattern形态分为5型：I型：类圆形；Ⅱ型：星芒状；III型：IIIS为比较小的管状，IIIL为比较大的管状； IV型：树枝状或脑回状；V型：不规则。其中I、Ⅱ型诊断为非肿瘤性，Ⅲ、Ⅳ为腺瘤， V型为癌。取平坦型病变部位组织行病理检查，以病理诊断为金标准，作为最后诊断。

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0统计软件进行分析，以病理结果为金标准。敏感度=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)×100%，特异度=真阴性数/(真阴性数+ 假阳性数)×100%，准确度=(真阳性数+假阴性数)/总受试人数×100%。计数资料比较采用χ2检验，多组间的均数采用方差分析，多组间多因素比较用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大肠平坦型病变的性别、年龄分布及构成比

在120例患者中共发现平坦型病变132处，其中白光内镜检出患者41例，43处病变；NBI检出患者36例，40处病变；染色内镜共检出患者43例，病变49处。受试患者男73例，女47例，性别比为1.55∶1；检出患者的年龄32～81岁，其中以51～70岁占比高，所有患者的肠道清洁度评分均在6分以上。检出患者的性别及年龄分布见表1。

2.2 普通白光内镜、NBI与色素内镜对大肠平坦型病变的检出情况

白光、NBI、染色内镜检查病变的平均直径分别为(17.3±8.1)mm、(13.7±7.3)mm 、(9.9±7.4)mm，其中染色内镜检查病变的平均直径最小，NBI次之，白光内镜检查病变的平均直径最大，3组间比较均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 大肠平坦型病变的性别、年龄分布及构成比

表2 普通白光内镜、NBI与色素内镜对大肠平坦型病变的检出情况

2.3 不同内镜方法诊断结果对比

病理检查结果显示，炎性或增生性病变属于非肿瘤性病变，腺瘤、癌或癌变属于肿瘤性病变；检出非肿瘤性病变共42处，占31.82%；肿瘤性病变90处，占68.18%。白光内镜、NBI和色素内镜三种内镜方法对于大肠平坦型病变诊断的灵敏度分别为：83.33%、92.59%和90.90%，特异度分别为：46.15%、76.92%和75.00%；准确度分别为72.09%、87.50%和85.71%，Kappa值分别为0.4750、0.7436、0.7143，见表3。

表3 不同内镜方法诊断结果对比

2.4 大肠平坦型病变大小与病理类型对比

检出的132个大肠平坦型病变中，其病理类型腺瘤为79个，炎性病变49个，腺癌4个，其中3个腺癌病灶直径大于20mm，见表4。

表4 大肠平坦型病变大小与病理类型对比

3 讨论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，位居消化道恶性肿瘤的第2位，严重威胁身体健康，而大肠平坦型病变与之关系密切，据相关报道，国外大肠侧向发育性肿瘤(LST)合并大肠癌者可占8.4%～52.5%，国内报道LST中大肠癌可占9.9%[1]，所以早期发现及治疗大肠平坦型病变，对于预防大肠癌有着至关重要的作用。结肠镜检查是目前被广泛接受的早期发现结直肠癌的金标准，全结肠镜检查已被证明可以降低患者结直肠癌与腺瘤性息肉的发生率[2]。

随着内镜技术的发展及镜下治疗的不断成熟，内镜对于发现结直肠早期肿瘤、癌前病变以及治疗方式的选择等都有很大帮助。在临床常用的窄带成像内镜(NBI)和染色内镜(CE)技术各有利弊，NBI能较好的显示粘膜表面微细结构和粘膜下血管，NBI联合放大内镜能清晰观察病变部位的范围、表面结构、粘膜下血管及腺管形态。靛胭脂染色内镜突出显示病变的形态与边界，对于病变的不规则表面结构和清晰的边界判断有很好的观察效果，但对于IIb病变的效果欠佳，染色前需很好的清除粘膜表面的粘液。本研究中共检查6392例患者，检出平坦型病变患者120例，检出率为1.88%，男女性别比为1.55∶1；检出病变的年龄段主要集中在51～70岁之间，这与文献报道的LST高发集中年龄相一致[3～4]。普通白光内镜、NBI、染色内镜在检出大肠平坦型病变的大小方面，3组的平均值两两比较均为P<0.05，差异有统计学意义，表明NBI和染色内镜检出的平坦型病变均较白光内镜检出的病变直径小，而染色内镜在检出较小病变方面更具有优势，这与文献报道的相一致[5,6]。以上3种方法联合放大内镜对于病变病理类型的判断，NBI组和染色组的Kappa值分别为0.7436和0.7143，结果相近，但均高于Kappa值为0.4750的白光组，说明在病变的病理组织类型判断上NBI或染色内镜联合放大内镜均优于白光内经联合方法，这与文献报道一致[7～8]。132个平坦型病变中腺瘤为79个，炎性病变49个，腺癌病变4个，其中直径10mm以下者炎性占比较多，而直径10mm以上者腺瘤占比较大，而且癌变病变的直径以>20mm者为主。

总之，通过此项研究，认识到对于平坦型病变的检出尤其是直径较小病变的检出染色内镜具有优势，对于镜下判断组织病理类型方面NBI或染色内镜联合放大内镜均优于白光内镜联合放大内镜的方法。病变直径10mm以上者需考虑腺瘤的可能，对于直径大于20mm以上的病变尤其需要细致观察，注重靶向活检的重要性。在对于51～70岁年龄段的肠镜受检者更需仔细检查，可选择不同的内镜检查技术及联合技术。有研究表明与白光内镜相比，自动荧光成像(AFI)技术明显提高了对于结肠平坦型病变的检出[9]；高清晰度结肠镜i-Scan，可显著提高结肠黏膜病变的检出率，尤其是小的平坦型病变[10]；还有一种新的热响应溶胶-凝胶配方在内窥镜中局部应用，用近红外(NIR)荧光染料标记的八肽选择性地识别炎症相关的癌和癌前病变[11]。因此，在以后的临床工作中，应从实际出发进一步探索对于大肠平坦型病变的内镜检查技术，提高对大肠平坦型病变的检出率，以便为及早发现、治疗大肠癌及癌前病变提供可靠的依据。