视网膜母细胞瘤患儿化学减容治疗的整体护理

(中山大学中山眼科中心眼眶病与眼肿瘤科，广州 510060)

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)来源于视网膜胚胎性核层细胞，大多数患儿在3～4岁前发病，是儿童最为常见的眼部恶性肿瘤，患儿视力和生命均受到严重危害，可致残、致盲、致命[1]。随着诊断和治疗技术的发展，RB的治疗开始由摘除眼球转变为注重眼球的保留和视力的保存，化学减容治疗联合局部治疗逐渐成为RB治疗的趋势，能有效提高保存视力、保留眼球的成功率[2]，改善患儿的生存质量。在化学减容治疗期间，实施有针对性的护理措施是保证治疗效果的重要条件，通过对RB患儿实施整体护理后，患儿的化学药物治疗(以下简称化疗)配合度与护理质量得到了提高，取得了满意的护理效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年10月至2020年3月中山大学中山眼科中心收治的26例RB患儿为研究对象，实施针对性护理措施，开展整体护理。纳入标准：1)RB诊断明确，拟行化学减容治疗；2)智力正常，无精神类疾病史；3)家属及患儿知情同意并自愿接受化疗。排除标准：1)认知及语言沟通障碍；2)精神异常；3)合并有全身严重疾病。

1.2 方法

对26例RB患儿按联合应用卡铂(Carboplatin，CBP)、依托泊苷(Etoposide，VP-16)、长春新碱(Vincristine，VCR)化疗方案(即CEV方案)进行化学减容治疗。

1.2.1 RB 的化学减容治疗

自Campinchi于1976年首先提出化学减容概念后，RB的治疗在近10年来取得了明显的进步[3]。化疗可缩小RB瘤体，降低局部治疗的强度，有利于提高保眼率及保存有用视功能，是当前眼内期RB保眼治疗的一线治疗方法[4]，对有种系突变的双侧RB、家族性RB、4个月以上怀疑有视神经或脉络膜侵犯的眼内期患儿尤其适用[5]。目前，联合应用卡铂、环孢素A、依托泊苷、长春新碱方案和CEV化疗方案是国内可采用的[6]。CEV方案为最常用的全身化疗方案，治疗过程为每3周1次，每个疗程首日给予长春新碱1.5 mg/m2、依托泊苷150 mg/m2、卡铂560 mg/m2，第2、第3天重复使用依托泊苷。根据肿瘤减小程度，确定化疗次数，一般应用6个疗程。通过早期应用化学减容治疗结合局部治疗，大部分RB患儿可避免眼球的摘除或放疗[7]，全身化疗还可以杀灭扩散至眼外的肿瘤细胞，提高眼外期和晚期肿瘤患儿的生存率[8-9]。

1.3 整体护理方法

1.3.1 一般护理

在患儿住院期间，应创造愉悦的住院氛围和良好的家庭式病房环境，并有父母陪护[10]。尽量安排RB患儿同一间病房，室温维持在22～24 ℃，保持安静、舒适的环境，病房每天用紫外线消毒2次，定时开窗通风，保持空气流通，减少探视，做好清洁和预防感染工作。住院期间督促家长做好患儿的卫生清洁工作，注意保暖，避免上呼吸道感染，注意检查孩子的指甲，以免划伤皮肤和眼睛[11]。定期检查病床的完好性，告知家长上好床栏，注意看管患儿，防止意外的发生。

1.3.2 心理护理

1.3.2.1 患儿的心理护理

儿童时期是生理和心理发育的关键阶段，开展正确、有效的心理护理尤为重要[12]。病室内可装饰些卡通贴纸，或采用彩色的床单、摆放卡通宣教画，来营造温馨、活力的气氛。住院期间责任护士应多一些耐心、爱心及同情心，可以和患儿一起玩其感兴趣的游戏，当患儿不配合治疗时可借以播放动画片、儿歌及讲故事等形式转移其注意力，同时要鼓励、表扬能配合的患儿，以消除其害怕、紧张及陌生感[13]。

1.3.2.2 家属的心理护理

在住院过程中，患儿的看护、照顾的任务主要依靠于患儿家属，因此，不仅需要和患儿建立亲近的护患关系，更需要取得家属的信任、理解与配合。入院时，护士应热情友好，主动介绍自己及医院、病房环境，评估家长的文化程度、理解能力、心理状态和接受能力等情况，采用通俗易懂的语言介绍该疾病及其预后、治疗过程和此次化疗的相关知识。孩子一旦确诊，大多数家长易产生焦虑、抑郁等负性心理情绪[14]，应及时提供人文关怀及心理支持，帮助家属调整好心态[15]。在日常护理工作中可多鼓励患儿家属表达内心感受，做他们耐心的倾听者，深入了解其心理需求，及时解答疑问，减缓家属的焦虑情绪[16]。

1.3.3 饮食护理

宜进食高蛋白质、高维生素、富含营养的易消化食物，多吃新鲜蔬菜和水果，提高身体免疫力。不宜选择容易产生气体、有刺激性的食物，多食碱性食物如面包、面条等，以减少胃肠道反应[17]。食欲不佳时可选择清淡的流质饮食(如果汁、瘦肉汤、稀饭等)，选择孩子喜欢吃或有新鲜设计的食物。鼓励孩子多喝水，促进化疗药物的排泄，碱化尿液减少对肾的损害[18]。患儿食用的食物应干净、卫生，餐具应每天消毒，每次进食后应漱口或喝水来清洁口腔，避免细菌滋生引起口腔溃疡。

1.3.4 静脉通道护理

在治疗过程中，正确选择静脉并建立静脉通道、监测输注过程、输注完毕的处理以及静脉通道维护是整个化学减容治疗的重要环节，也是保证化疗顺利、安全的进行的重要保障。中山大学中山眼科中心眼眶病与眼肿瘤科在化疗时常采用浅静脉留置针建立静脉通道。儿童血管细且脆性较大，要选粗、直、有弹性的血管，避开静脉窦、近关节及皮肤表面有损伤、硬结、瘢痕等部位。穿刺的过程中若患儿因哭闹、出汗造成穿刺部位潮湿，应先用无菌纱布拭干汗液，再贴无菌敷贴，可用胶布加强固定敷贴上下两端[19]。为减少留置针尾翼与皮肤摩擦，可在留置针尾翼平行粘贴1条输液贴起到了保护作用[20]。烦躁多动者可用弹力绷带环形缠绕固定或用弹性网套保护留置针，不输液时可套上宽松的手套或袜子，防止患儿抓扯[21]。维护静脉通道过程中，要按照严格的规范进行冲管、封管，避免导管堵塞。输液时要观察穿刺部位是否有肿胀、渗漏、针头脱出或敷贴潮湿，有异常情况及时处理[22]。

1.3.5 化疗用药护理

1.3.5.1 安全用药的护理

化疗药物是一种细胞毒性药物，常伴有不同程度的毒性反应，对剂量的要求尤为严格，患儿每次化疗前均需准确测量身高、体重，以计算出精确的用药量。由于患儿年龄较小，吸取药物要准确，每次化疗前须严格核对药物的剂量、用法，做好“三查七对”，化疗药物需现配现用才能保证药物的药效。患儿行化疗前需进行血、尿液的常规检验、胸部X片、心电图检查等，以评估患儿近期的身体状况及排除禁忌症。每次化疗前须签署化疗知情同意书，耐心讲解化疗方案、药物副作用、易出现的问题及相应的自我保护知识等，避免焦虑、恐惧心理的产生[23]。用药过程中，必须严格调控输注的速度，不可快速输注。

1.3.5.2 化疗不良反应的护理

化疗期间应注意药物的不良反应，比如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡、脱发等，应教会家属观察患儿的皮肤及黏膜、饮食及大小便等是否正常，学会识别口腔溃疡、血尿、腹泻等异常情况。指导家长在饭后帮助患儿清洁口腔，宜用软毛牙刷去除食物残渣，以防损伤口腔黏膜，也可用适量淡盐水漱口，有助于减少炎症发生。出现呕吐时应让患儿侧卧或坐立，以防误吸，呕吐后及时漱口。每次便后用温水清洗外阴部和肛周的皮肤，保持干洁。此外，卡铂可引起耳毒性和肾毒性。研究[24-25]表明：卡铂引起RB患儿听力损伤不常见，对肾功能无明显影响，但仍需重视听力与肾功能的监测。在化疗过程中也可能出现继发感染、骨髓抑制、心脏及神经毒性等严重的不良反应，但CEV方案的使用还是相对安全的，用药过程中注意密切关注血常规、肾功能和监测听力，及时调整用量并对症处理，并不会造成严重的不良反应[26-27]。因此，化疗期间要多巡视、勤观察、早报告、快处理，及时发现安全隐患，迅速报告并及时处理，以避免或减轻化疗的不良反应，阻止事态进一步发展[28]，譬如在化疗过程中，对发生呕吐、腹泻的低年龄患儿，要及时查电解质，及时补液治疗[29]。

1.3.5.3 化疗药物外渗的预防及处理

在输注化疗药物过程中要加强巡视，确保针头或导管在血管内，观察穿刺部位是否有疼痛、红肿、渗漏、针头或导管脱出等异常情况，若有异常及时处理，以防药物外渗导致局部组织坏死，减少对血管的损伤，减轻患儿痛苦，提升护理满意度和治疗依从性，保证化疗方案的顺利实施[30-31]。若发生外渗，要立刻停止化疗药物的输注，保留原有的静脉通道，用空注射器在外渗局部多方向抽吸，尽可能多地将外渗药液回抽，抬高患肢、局部冰敷(VP-16和VCR不主张冰敷)，以减少药物的吸收，患处皮肤可涂喜辽妥软膏外敷，必要时予利多卡因、地塞米松局部封闭减轻局部疼痛。

1.3.6 出院健康指导

出院后要注意儿童的个人卫生和饮食卫生，建议暂时不打疫苗(乙肝除外)，停止化疗后再去当地医院儿科了解疫苗事宜。注意保暖，预防上呼吸道感染，外出时应戴上口罩，避免带儿童到拥挤的公共场所。如有发高烧、腹泻、皮炎、血尿等不适，应及时就医。建议脱发者出门时佩戴假发或饰品，以减少化疗不良反应对心理的影响[32]。在出院后，常规需应用脾多肽、白介素针剂等提高免疫力药物，应详细告知家属用药的注意事项。强调随访时间和复查的重要性，出院1周后复查血常规，如出现异常，应及时就医。对于需要继续接受化疗的患儿，一般3周后会进行下次化疗。保留眼球化疗患儿、摘眼球后有肿瘤残留患儿出院后，每3～4周进行1次眼部检查，或遵医嘱复查。单眼RB摘除眼球后预防性化疗患儿第1次复查时间为术后1周，1个月后做第2次复查，此后的第1年，每3个月需进行1次复查，从第2年到12岁，每6个月复查1次。

2 结果

本研究共纳入RB患儿26例，男13例，女13例，单眼16例(左眼7例，右眼9例)，双眼10例，共36只眼，化疗50例次，年龄为2个月～6岁2个月，平均年龄为2岁。在院期间，RB患儿经过个体化的整体护理后，26例患儿均能顺利配合完成为期3 d的化疗，少数患儿伴有恶心、食欲不振等常见消化道反应，化疗期间26例患儿均未出现静脉炎、口腔炎等不良反应，未发生肾毒性、骨髓抑制等严重并发症，化疗完成率为100%。

3 讨论

化学药物有较多的毒副作用，在RB患儿进行化疗的过程中，要实施系统的、整体的护理干预措施，这不仅能提升护理质量、降低化疗药物不良反应的发生，也能促进护患关系向和谐方向发展[22]。在本研究中，护理人员于化疗前先通过全面、多维度的评估患儿情况，可为后续的化疗开展精细化的护理干预提供实际临床依据，有效避免了不良事件的发生。此外，针对化疗过程常见的不良反应，运用具有预见性的临床思维，提前予以针对性指导、干预，做好预防工作，防范于未然，能降低发热、呕吐、腹泻及药物外渗等情况的发生。同时，从患儿及家属两个不同的角度综合考虑，根据其生理、心理、社会等多方面情况制定科学、全面的整体护理干预，提高了患儿及家属的配合度，确保了化疗的顺利完成。

综上，护理人员要在临床护理工作中通过对患儿及其家属的情况进行综合评估，强调人文关怀和心理护理，有针对性地开展健康教育，做到细致、周到、精心的优质护理，提供正确、有效、高水平的护理操作技术，形成整体化的护理模式，这对减轻患儿的痛苦、疏导家属的负面情绪、提高患儿化疗配合度等方面起到了积极而关键的作用，对RB患儿化疗的临床护理工作具有一定的指导意义。