77例非计划再次手术原因分析与防范对策

胡笑甜 姚小康 白涛 舒丽

摘 要：目的 通过对样本医院2018年的非计划再次手术进行统计分析，了解其关键影响因素，从而有效的控制非计划再次手术发生率，为医院提高手术质量奠定基础。方法 通过整理某三甲医院2018年1-12月份间各临床科室上报到医院质量管理科的非计划再次手术上报表，对其进行回顾性研究。结果 77例非计划再次手术患者中，年龄超过60岁的患者非计划手术发生率较高，在一定程度上与其基础疾病较多，免疫力低，术后伤口愈合较差有关;非计划再次手术发生率与手术类型以及手术级别有较强的关联性，手术级别及手术风险NNIS评分越高，发生非计划再次手术的可能性越大;术后出血/血肿、未达预期效果是导致非计划再手术的主要原因，分别占57.14%、24.68%。结论 医院亟待构建非计划再次手术管理与控制机制;强化“三基三严”培训， 规范手术过程的具体操作环节。

关键词：非计划再次手术;质量评价;手术质量

非计划再次手术（Unplanned reoperation）是指在患者同一次住院期间，因首次手术所引起的并发症或其他不良结果所导致的二次手术 [1]。非计划再次手术在一定程度上会延长患者住院时间，增加医疗费用，且与术后死亡率有一定关联性，使得医疗纠纷的风险升高[2]。非计划再次手术是医疗服务质量控制的一项关键负性指标，同时也是评价医院手术整体质量的关键指标[3]。本文统计分析了样本医院77例非计划再次手术的一般情况、科室分布、发生原因，目的在于发现其内在规律，为医院降低非计划再次手术的发生率，制定持续改进措施提供依据。

一、资料与方法

归纳汇总2018年样本医院的非计划再次手术上报表，包括非计划再次手术患者情况、手术医生、手术名称、手术级别、手术科室等。同时组织医疗质量管理委员会专家对发生非计划再次手术案例进行根因分析，由临床专家判定非计划再次手术的发生原因，所得资料采用双录入，用SPSS17.0 软件进行统计分析。

二、结果

1.基本情況

样本医院2018年住院手术病例共计37051例，医疗质量管理部门统计的非计划再手术例数为77例，非计划再手术发生率为0.21%，低于全国三级医院均值0.34%。由表1可见，77例非计划再手术病例中，男性共计41例，占53.25%，女性共计36例，占46.75%。由表2可见，60岁以上年龄组患者发生非计划再次受伤的例数最多，共计37例，占48.05%。通过对原始病历的分析发现，60岁以上年龄组的非计划手术患者除主要诊断外，多合并3-6个次要诊断，60岁以上年龄组非计划手术例数较多可能与患者合并较多基础疾病，免疫力低，术后愈合能力较差有关。

2.非计划再次手术病例科室分布

由表3可见，77例非计划再次手术共涉及到13个手术科室，其中发生率明显高于全院均值（0.21%）的为神经外科（6.42%）、胸外科（3.03%）和急诊创伤外科（0.84%）。对上述科室的手术量和手术级别进行分析后发现，非计划再次手术发生率与科室的手术类型以及手术级别密切相关。神经外科和胸外科的三、四级手术占比均超过了70%。两个科室的54例非计划再次手术中，手术风险NNIS评分2分以上的有33例，1分的有21例。由此可见，手术等级和手术风险与非计划再次手术发生率呈正相关。

3.非计划再次手术原因构成

由临床专家对非计划再手术病历进行回顾、分析，并汇总统计原因后发现，样本医院的非计划再手术原因主要包括：术后出血/血肿、未达预期效果、手术部位感染、术前估计不足、引流管嵌顿断裂、分流管堵塞、吻合口瘘等原因。由表4可知， 77例非计划再次手术中，术后出血、未达预期效果是其发生的主要原因，分别占57.14%、24.68%。其他原因， 如手术部位感染、术前估计不足、引流管断裂、分流管堵塞、吻合口瘘， 合计占18.19%。

三、管理措施

1.建立完善非计划再次手术管理制度

非计划再手术率是评价医疗质量的重要指标。《三级综合医院评审标准（2011版）实施细则》中将“有非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系”作为等级医院评审标准的核心条款[4]。医院需要为此建立一个非计划手术控制机制。将非计划再手术率作为手术授权动态管理的重要考核指标。表3显示，神经外科和胸外科非计划性再手术病例较多，这可能与两个科室的手术设计、解剖结构和清扫范围等有关。对于发生此类手术事件相对较为集中的科室，医院需要进一步的监管和控制。同时在科室和医院层面进行集中讨论，寻找可控因素，制定整改方案，有效降低非计划再手术率[5]。

2.将手术分级管理制度和手术风险评估执行到位

医院要建立并严格实施手术分类管理制度、重大手术审批等一系列手术管理制度。完善手术医师授权分级管理，实现专科化手术，严格禁止越级手术和跨学科手术。术前应加强手术风险评估，掌握可能的感染及并发症。对于涉及多学科、并发症较多的老年患者，应积极组织多学科会诊，排除基础疾病对手术的影响。

3.加强术后监测，预防术后并发症

根据非计划再手术的统计结果，多数是术后常见并发症，表明围手术期可能存在一定的医疗质量问题。因此，加强围手术期管理是降低非计划再手术率的重要途径[6]。一是要严格加强术后护理，密切观察患者各项指标，防止跌倒、坠床、缝合脱落、伤口感染等医疗不良事件发生。二是加大对患者及其家属的健康教育，引导患者学会自我管理，指导其进行正确的康复训练等。

4.强化“三基三严”培训，严格操作规程

虽然手术级别与非计划再手术率密切相关，但从77例非计划手术的统计情况来看，患者首次手术为三级以下手术的仍有8例。手术医师的技术水平，无菌操作不到位，切口关闭不当等均可能导致并发症，继而导致二次手术[7]。因此，医院应针对医生强化“三基三严”的培训，定期开展医学理论与实践的考核，提高医生的诊断和治疗水平;严格要求手术科室按照诊疗、操作常规，认真对待手术每一步的操作;定期开展手术安全管理主题培训，进一步强化手术医师对相关制度的知晓率。

参考文献

[1] 孙锦荣，谢丽娜.伊力，潘文娟等.乌鲁木齐市某三甲医院非计划再次手术质量评价[J].医学与社会，2016，29（8）：88-91.

[2] 杨利谦，利琪.非计划再次手术原因及影响因素分析[J].中国病案，2017，18（3）：19-21.

[3] 狄杰斌，戚丽娜.某综合医院非计划再次手术原因分析及对策[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2015，9（82）：348-351.

[4] 孟凯，李雨生，张钧.非计划再次手术相关性原因分析[J].中国病案，2016，17（12）：62-64.

[5] 雷正元.非计划再次手术的发生原因分析及改进探讨[J].四川医学，2015，36（5）：709-711.

[6] 谷红霞，马传红，高燕等.非计划再次手术49例的原因分析及应对[J].实用医药杂志，2017，34（4）：356-357.

[7] 李亮，孙维佳，钱招昕等.435例非计划再次手术的科室分布及原因分析[J].中国医院管理，2015，412（35）：38-40.

作者简介：胡笑甜（1986—），女，山东泰安人，医学硕士，讲师，研究方向：卫生事业管理。

通讯作者：舒丽.

基金项目：云南省教育厅科学研究基金，项目编号：2018JS155.