MSCT在肠系膜血管性病变诊断中的应用

孙 敏，苏 秦，罗彩华，鞠 斌

（江苏省靖江市人民医院影像科 江苏 泰州 214500）

肠系膜血管性病变通常表现为腹痛、腹胀等，临床缺乏特异性，容易和其他常见病相混淆，容易误诊及漏诊[1]。随着 CT扫描技术的进步和发展，多层螺旋 CT应用范围广泛，从而加强了对肠系膜血管的解剖、相关疾病的认识与研究。

1 肠系膜血管的解剖

肠系膜血管主要包括肠系膜上动、静脉。肠系膜上动脉是肠管的重要供血动脉，起自胸12～腰2椎体层面腹主动脉前壁，位于胰腺颈、体背侧往下行走，于胰腺颈部下缘与十二指肠水平部进入肠系膜根部。与之伴行的肠系膜上静脉在十二指肠水平部横过，于胰腺钩突腹侧与肠系膜上动脉伴行，向右侧斜行，与胰颈后方汇入门静脉[2]。

2 肠系膜血管的相关病变

肠系膜血管性病变分为扩张性、狭窄及闭塞性、压迫性病变，主要包括肠系膜上动脉动脉瘤、血栓、栓塞、肠系膜上静脉血栓、肠系膜血管扭转、肠系膜上动脉压迫等。肠系膜上动脉血栓多继发于动脉粥样硬化。肠系膜上动脉栓塞栓子多源于心脏栓子脱落导致。肠系膜上动脉动脉瘤可分为肠系膜上动脉夹层动脉瘤、真性动脉瘤、假性动脉瘤。肠系膜上静脉血栓的发生主要与门静脉高压、血液的高凝状态及脾切除术有关。肠系膜血管扭转常见于肠梗阻。由于肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部和左肾动脉，导致十二指肠淤滞症和胡桃夹综合症。

3 肠系膜血管性病变的常用检查方法及优缺点

肠系膜血管性病变的实验室检查缺乏特异性，D-2聚体水平检查阳性对于血栓形成具有参考意义。临床诊断肠系膜血管疾病的主要手段有X线、超声、CT、MRI、DSA 等。

3.1 X线腹部平片

在本病的早期无阳性特征，麻痹性肠梗阻发生于晚期，可见肠管扩张、积气、积液，极少数患者可见肠壁积气及特征性表现：“僵撑征”或 “指压征”[3]，因此，X线腹部平片对肠系膜血管性病变无明确诊断价值。

3.2 超声

具有廉价、便捷、无创，可以显示肠系膜血管主干血流减少、血管扩张等，也可显示肠壁增厚、肠管扩张积液积气等继发肠梗阻征象，但容易受肥胖和肠内气体干扰，并且依赖超声操作者的经验，对于三维解剖结构和小分支显示不清晰，因此多用于术中肠管活性评估以及用于随访支架植入术后 。

3.3 MRI检查

具有无辐射、精度高及可重现等优点。在肠系膜缺血性病变的诊断中，准确率和 DSA几乎相同，并同时观察血管血流的变化，缺点主要表现为：①检查时间长，对危重患者不适宜；②对装有起搏器、金属支架植入术病人受限；③血管空间分辨低；④对血管壁钙化斑块不敏感。

3.4 DSA检查

一直被认为是血管性病变诊断的“金标准”，但作为一个有创伤性的检查，患者不易接受，同时患者因此要接受较大剂量的辐射剂量和造影剂，且可能无法显示周围组织的情况，所以以诊断为目的DSA检查已经很少使用[4]。

3.5 MSCT检查

随着MSCT出现，其快速容积扫描和各向同性数据的采集，同时运动、呼吸的伪影得到基本消除，为显示小肠管壁、肠系膜的血管各级分支奠定了基础[5]。联合使用多种影像后处理软件，多种血管图像得到重建。在诊断腹部血管性病变中，已经代替DSA，成为诊断评估大部分血管性病变的主要手段。

4 肠系膜血管性病变MSCT检查方法及后处理技术

使用西门子AS 128层螺旋CT，扫描参数为：管电压、管电流分别为120kV、140mAs，螺距、准直器参数分别为1.0、0.6mm，使用非离子型造影剂，给药剂量1.1ml/Kg，给药速率4.0ml/s。根据情况采用VR、CPR、MIP、MPR等后处理技术最大程度显示血管病变特点。

VR成像清晰显示肠系膜血管的三维解剖结构，但不能显示血管管壁的情况。MPR可以重组任意位位置肠系膜血管和周围相关组织的影像，主要于了解邻近组织与血管的关系。MIP主要用于显示病变区血管的全貌及钙化，但无法了解血管的空间关系及血管的内部情况。CPR在同一平面上将血管拉伸，显示内部结构及血管壁的厚度、软硬斑块，但无法显示肠系膜血管的次级分支。

5 MSCT在肠系膜血管性病变诊断中的应用

5.1 肠系膜血管狭窄性、闭塞性病变

表现为小肠的急、慢性缺血。动脉粥样硬化是肠系膜上动脉的狭窄或闭塞的常见病因，MSCT平扫可见管壁不同程度的钙化，肠系膜上动脉栓塞往往由于心源性栓子脱落，可见局部血管增粗、周围脂肪间隙模糊，血管间可见渗出。MSCTA可明确病因，在肠系膜上动脉的狭窄或闭塞中，病变范围广泛，管腔狭窄呈渐进性，血管壁不同程度增厚伴散在钙化，可见低密度斑块形成。肠系膜上动脉栓塞病变处血管多为对称性增粗或者正常，另外还可能表现为局灶性或截断性狭窄，同时栓子位于血管腔内。肠系膜上静脉血栓常或合并门静脉或脾静脉血栓，继发于肝硬化、门脉高压、糖尿病伴下肢深静脉血栓、胸、腹部术后高凝状态等，MSCT平扫表现为病变血管部分管腔可见增粗，急性血栓呈相对高密度，慢性呈相对低密度，增强扫描均见不同程度的充盈缺损。

5.2 肠系膜血管扩张性病变

主要指肠系膜上动脉瘤，包括肠系膜上动脉夹层、假性和真性动脉瘤。平扫在肠系膜上动脉夹层动脉瘤均可见病变血管增粗及大部分可见病变血管密度增高，部分可见周围脂肪间隙模糊。MSCTA可明确诊断，显示血管的内膜破损处、真腔假腔、假腔内的血栓形成，或者壁间血肿的形成[6]，并进行分型。肠系膜上动脉假性动脉瘤MSCT平扫可见病变处血管形态不规则，周围见等或低密度渗出，MSCTA可见局部动脉血管管壁破裂损伤，瘤壁不显影，瘤体中心为高密度。肠系膜上动脉真性动脉瘤MSCT平扫可见病变处血管局限性增粗膨大，注射造影剂增强后可见管壁各层结构完整，最宽处大约为周围正常动脉管径的1.5倍粗[7]。

5.3 肠系膜血管扭转

平扫主要为围着某一处肠系膜血管呈螺旋状排列,形成“血管漩涡征”。MSCTA可以清楚显示“血管漩涡征”，和区分肠管和血管，不但明确诊断，同时可以了解肠管的缺血情况。

5.4 肠系膜压迫性病变

包括肠系膜上动脉压迫十二指肠水平段，造成十二指肠水平段扩张、积液，产生瘀滞症状；肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角过小，导致左肾静脉受压，形成 “胡桃夹”综合征。同时还可以排除其他病变。MSCTA 准确测量肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角，同时也能清楚观察左肾静脉的扩张程度。

综上所述，MSCT在肠系膜血管性病变的诊断中，不仅可以明确肠系膜血管本身的病变，同时可以观察周围肠管的继发情况，对疾病的诊断、治疗和预后有着重要的临床价值。