前列腺穿刺术后感染并发症的研究进展

林 毅

（桂林医学院第二附属医院超声科 广西 桂林 541199）

1 前列腺穿刺活检适应证

根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2013年）前列腺穿刺活检操作适应征为①直肠指诊发现前列腺结节，任何PSA值；②B超、CT或MRI发现异常影像（占位性），任何PSA值；③PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值；④PSA4～10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。

2 前列腺癌的确诊

众所周知，确诊癌症的最终依据是病理诊断找到癌组织细胞，因此要确诊前列腺癌就需要通过穿刺活检取得患者部分前列腺癌组织细胞，目前最常用的是超声引导下穿刺，而按穿刺路径分为经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检，目前临床上最常用的方法是超声引导下经会阴或经直肠路径。虽然前列腺活检的穿刺方法、部位和穿刺针数业界并不完全统一且时有争论，但经会阴和经直肠穿刺两种方式却是毫无争议的。

3 前列腺癌穿刺路径

常用路径是经会阴或直肠两种，最早在1905年Young等使用经会阴路径进行前列腺组织穿刺活检，1937年Astrald开始尝试应用经直肠途径前列腺穿刺活检。1989年Hodge等人首次报道了超声引导下经直肠六针穿刺前列腺活检检测前列腺癌检出率为20%～30%[3]。2000年以后，业界逐渐将超声引导下经直肠12针前列腺穿刺做为前列腺穿刺的“金标准”，近些年，影像技术的快速发展，人们开始探索应用CT或者MRI融合超声成像等技术引导下的前列腺穿刺活检并取得了较大的突破。

4 前列腺穿刺的并发症

虽然经直肠前列腺活检操作简单、安全、有效，但做为一种有创操作依然会出现一些相应的并发症，其中出血是最常见的并发症，一般症状比较轻微，处理也相对容易，而感染（Syetemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）一直是医师关注的常见且较严重的并发症。经直肠前列腺穿刺活检术穿刺针会穿破直肠或尿道粘膜，可能会导致一些肠道细菌进入并滋生在体液、血液以及前列腺组织中从而引发感染[4]。多年来医师们经验的累计以及仪器设备的更新，术后感染率逐年下降，但却始终存在无法完全避免。据报道，经直肠前列腺活检可导致严重并发症，其中术后感染发生率0.6～6.3%[5]。

前列腺穿刺术后一到两天易发生SIRS，因此医护人员必须高度重视穿刺术后患者48h内是否出现SIRS的临床表现。而为了预防前列腺穿刺术后患者出现类似高危并发症，我们在穿刺前应充分了解病情，严格遵守穿刺指征，提高对高危患者的识别，权衡利弊，必要时推迟穿刺可有效预防SIRS的发生。医务工作者要高度重视泌尿生殖系统感染伴发热如果控制不好可发展为全身性脓毒血症甚至是脓毒性休克，死亡率高，穿刺术后死亡患者几乎均为感染性休克并发多器官功能衰竭[6]，因而是最严重的并发症。虽然文献报道的严重的脓毒血症或脓毒性休克极为罕见，发生率约为1.7%，其中约1.3%的患者需要住院治疗[7]，但对于一些特殊人群，如多次使用抗生素的有一定耐药性的患者、部分糖尿病的患者、全身情况较差，既往有泌尿系统手术史的患者等等，对于这些临床患者术前要仔细评估患者的全身状体，术后要严格监测患者的生命体征；如有败血症的临床表现，可在尽早使用高效广谱抗生素，同时给予全身支持及对症治疗；第一时间做血培养检查，尽快使用敏感抗生素[8]。

经直肠前列腺穿刺术后引起SIRS以及脓毒血症等严重并发症的主要致病菌是大肠埃希菌，其次是肠杆菌属，而喹诺酮类抗菌药，具广谱抗菌作用，可很好地渗透到前列腺组织，在尿液和前列腺组织中浓度较高，已经成为最常用的经直肠前列腺穿刺活检术前用药。近年来抗生素的过度使用导致对喹诺酮类耐药的大肠埃希菌引起穿刺后SIRS甚至是脓毒血症的患者逐渐上升[9]，一旦穿刺后出现SIRS临床表现者，应马上应用广谱抗生素。Rodriguez等[10]报道，预防性应用抗生素在128例接受前列腺穿刺的患者中，SIRS的发生率约为2.5%，因此，预防性应用抗生素可明显降低经直肠前列腺穿刺术的患者术后SIRS的发生率。

由于经直肠前列腺活检的假阴性和并发症发生率较高，引入经会阴穿刺的方法以提高前列腺活检的检出率并提高安全性。由于活检针的穿刺方向的限制，经会阴方法较经直肠在取样顶点方向具有优势[11]。国外有关对喹诺酮类抗生素耐药的肠道菌群和抗生素在前列腺组织中渗透不足的报道越来越多[12]。如果经直肠进行活检取样可能会因为较大的直肠损伤和显著的细菌移位而导致严重的全身炎症，经会阴通路在理论上是安全的，因为针穿过清洁的会阴皮肤而不是通过直肠或粪便。然而，这一优势需要在未来的随机研究中得到证实。最近的一份报告指出，在1996年（0.6%）到2005年（3.6%）的十年中，前列腺活检后，脓毒症相关的入院率不断上升。这可能与活检期间抗生素使用不足和喹诺酮类抗生素耐药菌增多有关[13]。全身炎症反应综合征（SIRS）是术后感染的常见并发症。如果不接受有效及时的控制，全身炎症反应综合征可进一步发展为脓毒症，甚至导致多器官功能障碍综合征（MODS）威胁患者的生命。

经直肠前列腺穿刺活检术后感染发生率远远低于出血性并发症，但前者却有更高的潜在发生率[14]。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》2014版建议经直肠前列腺穿刺活检患者术前及术后至少用药3天，推荐术前2小时口服氟喹诺酮类，术后继续服用，总用药时间不超过72小时[15]。黎衍敏等[16]发现在穿刺术后发生感染的患者可以先用头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素，药敏结果回示后再更换敏感抗生素也能有效降低严重感染性并发症的发生。唐普贤等[17]对1400例可疑前列腺癌患者进行穿刺活检，其中感染性休克发生率仅为0.14%。因此，自2005年开始研究经会阴穿刺路径的学者增多，经会阴穿刺也成为了经直肠穿刺有力的补充，据研究表明经直肠穿刺术后感染并发症的发生率明显高于经会阴穿刺，差异有统计学意义[18]。

5 展望

经过预防性术前用药和经验性术后用药，前列腺穿刺术后发生感染的几率降低，穿刺针数及路径的选择也有效降低了感染的风险。而SIRS是感染发展为脓毒症过程中的一个阶段，脓毒血症又是严重影响患者生命的重要原因，因此今后研究还需进一步探讨前列腺穿刺术后感染发生的详细机制，以减少及控制严重术后感染的发生，改善患者预后。