江苏省城乡居民医保整合影响因素研究

王奕晨 曹阳

摘 要：城乡居民医保整合已成为江苏省深化医药卫生体制改革的重点工作。本文利用因子分析法，对江苏省城乡居民医保整合的影响因素进行总结，找出关键性因素，即创新因素、管理因素、公平因素、制度衔接因素，为江苏省城乡居民医保整合的改善提供实证依据。

关键词：城乡居民医保;医保整合;因子分析

中图分类号：F24     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.35.037

我国当前正处于城镇化发展的关键转型时期，社会发展对医保的公平性提出了新要求，完善统一的城乡居民医保制度是促进全民医保发展的途径之一。江苏省作为华东经济发达的省份之一，近年来做出了积极探索。城乡居民医保整合虽然目标宏远，愿景美好，但制度的碎片化、初级性依然是近年来阻碍全民医保发展的障碍。

本文运用因子分析法分析江苏省城乡医保整合障碍的关键因素，从机制创新、体制管理、公平性、制度衔接等多个视角进行分析，为江苏省城乡医保整合路径的优化提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次研究的调研问卷基于李克特量表进行设计，结合专家访谈，归纳出可能影响江苏省城乡居民医保整合效果的19个指标，如表1所示，这些指标涵盖了江苏省城乡居民医保整合的政策建设、落实和效果三个方面。抽取江苏省若干卫生人员、学者作为调研对象，对以上19个因素的影响程度进行评判，发放问卷350份，收回323份，问卷回收率92.3%。

1.2 研究方法

因子分析法可根据变量的相关系数矩阵内部结构的特点，将具有复杂关系的多个指标综合为少数几个潜在指标的线性组合，是统计分析中科学的降维方法。步骤为：①利用SPSS构造因子变量，建立相关系数矩阵R;②依据累计贡献率，取前k个符合要求的特征向量，得到公共因子;③利用因子旋轉进行修正，得到因子得分表;④提取主要指标，归纳关键因素。

2 分析结果

2.1 适宜性检验与因子提取

结果显示，KMO巴特利特球形度检验值为0.86，P值为0.000<0.05，结果显著，适宜作因子分析。如表2所示，提取特征值大于1的4个主成分，累计载荷平方和为62.658%，证明因子对变量的解释具有说服力。

2.2 结果阐述

旋转后的成分矩阵表如表3所示。主成分1中的代表性指标为医保制度缺乏动态调整机制、整合思路古板，这些指标反映了整合动态发展，将其概括为创新因子。主成分2的代表指标是缺乏社会监督评价机制、异地就医报销手续复杂，这些指标将视角立足于管理层面，可概括为管理因子。主成分3的代表指标为医保统筹缺乏统一标准、城乡间医疗资源供给差异大，这些指标聚焦于城乡医疗资源供给，可概括为公平因子。主成分4的代表指标为财政对农村卫生投入不足、医保医疗体制衔接设计存在缺陷，其核心在于制度设计衔接，可概括为制度衔接因子。

3 关键影响因素分析

3.1 创新因素

江苏省虽在整合医疗资源的进程中获得了一定成效，但在制度上仍缺乏创新色彩。如跨省异地就医备案手续较为繁琐、部分地区整合只停留在人社和卫生部门的简单合并。经检索发现，新农合划归人社部门后，部分地区发布的统计公报未及时包括新增参保数据。这是因为整合时间尚短导致经验不足，整合后的统计口径需要及时改善。

3.2 管理因素

管理层面的问题可分为两个方面：第一，内部管理机制存在资源分散的问题。城乡医保整合牵扯到多个部门机构，其管理资源分散，权责划分不清，一定程度上构成了组织结构的碎片化。第二，外环境提升了管理难度。人口老龄化、城市化增大了异地报销自由度，重复参保现象影响了医保经办效率，医保整合面临了较大的压力。

3.3 公平因素

当前江苏省在推进城乡居民医保的过程中，呈现出城乡分割、地区分割的碎片化格局，影响了制度公平性，对社会发展产生了负面影响。整合后城镇和农村居民将享受相同的待遇，但城市卫生资源供给和服务质量均强于农村，城乡间的卫生资源配置具有明显的差距。

3.4 制度衔接因素

城乡居民医保与分级诊疗的推进存在一定的矛盾，医疗医保两大体系间仍存在衔接问题。城乡医保整合会增大农村患者前往城市就医的概率，这与大力推进的分级诊疗背道而驰，将进一步降低医疗资源分配效率，也会增加医保基金的运营阻碍。

4 建议与对策

4.1 整合创新机制，促进发展前沿面改革

在人力资源创新方面，可通过增加待遇补偿、实行岗位互换机制激发经办人员的创新积极性，提升其专业能力，发挥及时反馈作用。在制度创新方面，可与商业保险经办工作相结合，暂时缓解医保整合相关问题。在制度创新方面，积极利用大数据，多方位了解百姓诉求，对医保筹资、支付、异地就医结算进行约束。

4.2 完善管理漏洞，加强全方位持续管理

在细节执行方面，管理部门应积极提高学习能力，强化医保档案管理能力，健全医保档案管理负责制，使硬件和软件都跟得上整合的脚步。在监管方面，建立第三方医疗服务监管体系，实施风险评估和控制工作，确保医保基金的安全可控。在社会评价方面，应开设网上监督举报窗口，加强全方位持续管理。

4.3 缩小城乡差距，促进供需双侧公平

实现城乡医保供给侧的公平，就要求省政府推进“强基层”的战略，提升基层医疗服务质量，用质量的提升换取相对的公平。如加大对农村地区的财政补助力度，使医保基金呈现稳定化的缓冲。实现需求侧公平，就应对医保基金进行需求测算，重点宣传风险保障与健康防御，缩小居民在待遇支付上的差异，尽力实现待遇公平。

4.4 优化整合制度，促进可持续发展

为了提高医保基金运行效率和实现可持续发展，可在经办管理的过程中对城乡居民医保基金实行精算管理，提高医保基金的使用效率。审计部门应充分发挥监督和审查作用，探索重复参保的审核方法，保障江苏省城乡居民医保的良好运行和可持续发展，为后续三保合一提供经验和实证依据。

参考文献

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