体外循环心内直视手术后并发低心排综合征的观察与护理

杨 婷

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310052）

低心排血量综合征（Low Cardiac Output Syndrome，LCOS）是一组以心排血量下降、外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见，且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现[1]。随着心脏外科技术的不断发展和完善，进行体外循环心内直视修补的复杂性先天性心脏病患儿越来越多，手术方式越来越复杂，发生低心排综合征较常见，因此对术后监护手段及护理技术的要求也越来越高。现我院体外循环心内直视手术后并发低心排综合征的54例的监护体会报告如下。

1 临床资料

本组54例，男32例，女22例，年龄2 D～4岁，平均5 M，其中诊断完全性肺静脉异位引流8例，左心发育不良综合征2例，法洛四联症24例，大血管错位9例，冠状动脉起源异常2例，三房心1例，主动脉缩窄5例，右心室双出口3例。体外循环时间58 min～248 min，死亡5例，存活49例。

2 观察与护理

心脏指数＜2.0 L/（min·m）定义为低心排，常伴以下表现：低血压；心动过速；少尿；代谢性酸中（pH＜7.4，乳酸＞3.0 mmol/L，碱剩余＜-2 mmol/L）；混合静脉血氧饱和度SvO2：＜65%；皮肤苍白、潮湿，肢体末梢湿冷；肺淤血，低氧血症[2]。在临床护理工作中，发现患儿无明显诱因下出现心率快、血压低、尿量少，经扩容及调整血管活性药后血压上升不明显，患儿心率持续升高及四肢末梢湿冷时，应引起高度重视，及时汇报医生。

2.1 心电监护，尽快识别及纠正各种类型的心律失常

（1）心排血量取决于心率和每搏量，因此心率的快慢直接影响心排血量。心律失常限制了心室充盈以及房室不同步，造成前负荷降低、肺充血以及明显减少心排血量，术后最常见的心律失常为非持续性室上性心动过速，其次为持续性交界性和室上性心律失常，室性心动过速术后较少见，但持续性室性心动过速则属危重状态。当发生心动过速时，应遵医嘱使用抗心律失常药物，常用药物包括西地兰、地高辛口服液、心律平、胺碘酮。在临床工作中，我们发现使用心律平会导致患儿出现严重低血压，当医嘱有心律平持续泵注时，应严格计算剂量及浓度，保证液体匀速泵入并持续监测患儿心律及血压。

（2）新生儿及婴幼儿的心排血量与大儿童相比较更依赖心率，因此当发生心动过缓时必须迅速确定其性质、原因，当发生窦房结功能不全或先天性房室传导阻滞时应立即启用术毕置放的心外膜心房/心室起博导线。

（3）密切监测患儿血气，关注各电解质的量及浓度，观察患者有无血钾、血镁升高或降低的临床症状，及时纠正因为血钾的变化引起的心律失常[3]。

2.2 增加心肌收缩力，提高心排血量

低心排患儿常有不同程度的心肌收缩障碍，正性肌力药物和血管扩张药有助于重建足够的心肌功能。银鹏飞等认为为达到发挥药物的最大效应且副作用最小的目的，推荐使用多种药物小剂量联合使用[4]。强缩血管活性使用时，应注意监测患儿心率及血压，因缩血管药物会显著增加血管阻力，增高心脏后负荷。对血压不稳定，靠增加较大剂量儿茶酚胺类药物及胶体入量维持循环者，必须建立2条以上深静脉通路，一路泵入正性肌力药，以增强心肌收缩力，降低心脏负荷和外周阻力以改善心功能，且在补足血容量的基础上调整血管活性药物的剂量，另一路泵入胶体。

2.3 容量负荷的评估及管理

2.3.1 容量不足的早期识别

患儿前负荷不足临床表现为心动过速、低血压、少尿；左心房压、右心房压或中心静脉压降低；按压肝脏后,血压可升高[5]。

2.3.2 确保足够的前负荷

真正的心室前负荷是舒张末心室容量，临床上可用右心房压和左心房压来评估。左心房压反映左心室前负荷，为有效血容量的最可靠指标。先心病术后适宜的左心房压是8～12 mmHg。心功能良好者，左心房压5～6 mmHg亦可维持良好的心排血量。

2.3.3 不同类型的先心病术后对容量的需求

右心梗阻型先心病（如法洛四联症、肺动脉狭窄、肺动脉闭锁等）及Glenn、Fontan术病例，由于患儿存在右心室功能障碍，其心室顺应性极差，需较高的舒张末压即右心房压（15 mmHg）才可维持足够的心排血量。左心硬阻型先心病（如主动脉缩窄、二尖瓣狭窄、主动脉弓中断、左心发育不良综合征等）或左心室肥厚顺应性较差的患儿，需稍高的左心房压。而TAPVC纠治术后容易发生呼吸功能不全,故应在维持足够心排血量时,尽可能保持较低的心房压[6]。

2.4 减少机体的氧耗需求

患儿心排血量下降后，外周组织器官氧供不足，在临床护理中以增加氧供及降低氧耗为目的。降低机体氧耗的方法最重要的是积极处理发热，维持体温在正常水平甚至对严重低心排患者进行浅低温治疗[7]。应用退热剂或体表降温（降温毯），控制体温在36～36.5℃,可治疗LCOS时的中枢高热。使用降温毯时需避免寒战，需联合镇静、肌松及小剂量血管扩张药。

2.5 呼吸机的通气护理

呼气末正压通气时，胸内压升高，右心房回心血量减少，前负荷下降，右心室后负荷升高，导致右心室的心排血量下降。正压通气对左心的影响较为复杂，正压通气时左心室跨壁压增大，回心血量减少、减轻左心后负荷有助于心脏射血，心排血量增大，但由于右心的影响最终导致左心前负荷不足、左心搏出量减少、体循环低血压[8]。因此，当患儿发生低心排时应通过综合分析评估左、右心室功能，取决于哪一側心室功能不全占优势，采用合适的通气模式及参数。

3 小 结

体外循环心内直视修补术后患儿的监护任务艰巨，临床护理难度大、要求高，对发生低心排的危险要有预见性。术后需严密监测患儿的心律、心率、血压、CVP以及尿量、引流量等，必要时监测患儿的左房压，保持引流管的通畅，定时挤压，发现异常症状及时报告医生并遵医嘱对症处理，同时配合医技人员做好患儿的各项检查。低心排的诱发因素复杂，在护理中需根据患儿的具体病情具体分析。术后返回ICU需加强监测，及时发现并处理患儿的心律失常，应用血管活性药物增强心肌收缩力，增加心排血量，维持适当的前负荷，减少患儿的氧耗，同时做好机械通气的护理，采用合适的通气模式及参数，积极处理并预防低心排血量综合征的发生。