急性稀料中毒4例报告并文献复习

梁永会 周法庭 杨 琳

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 急诊科， 湖北 宜昌 443003)

稀料是一种混合性有机溶剂，医学界称之为死亡之水，又称油漆稀释剂，俗称香蕉水，为易燃、易挥发、有花香气味的无色透明液体[1]。对肝、肾、心、肺、神经、横纹肌等器官有毒性作用[2,3]。我科2018年1月～2019年1月共收治4例误服稀料致急性中毒病例，经治疗后痊愈出院，现报告如下。

1 病例摘要

1.1 病例1

患者，男，38岁，误服稀料40 mL左右，服用后立即出现头晕、乏力、胸闷、气促、频发呕吐，呕吐物为黄色胃内容物，伴咽喉至上腹烧灼痛，呼吸可闻及香蕉气味。误服4 h后来院，既往史无特殊。入院查体：体温36.5℃，脉搏112次/min，呼吸24次/min，血压135/84 mmHg，SpO294%，昏睡状态，双瞳3.0 mm，等大等圆，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心率112次/min，律齐，无杂音，腹软，上腹压痛(+)，肝区叩击痛(+)，无反跳痛，肠鸣音5次/min，四肢肌力不配合，肌张力不亢，病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞计数11.2×109/L，中性粒细胞百分比82%；尿常规：蛋白(+)。自然状态下动脉血气：pH 7.31，PaO297 mmHg，PCO230 mmHg，HCO3-16.4 mmol/L，乳酸8.0 mmol/L。心电图：ST-T轻度异常，窦性心动过速。肝功能：谷丙转氨酶108 U/L，谷草转氨酶122 U/L，总胆红素正常范围。肾功能、淀粉酶、凝血四项、头胸部CT结果均正常。入院后治疗：①立即口服400 mL石蜡油，再行20 000 mL清水洗胃；②全胃肠洗消：洗胃后立即口服20%甘露醇250 mL+活性炭粉30 g、20%甘露醇250 mL+思密达30 g，1次/d，持续4 d，首次4 h内服完[4]；③血液灌流：入院4 h内开展灌流，采用HA330树脂灌流器，48 h内灌流3次，首次与第2次间隔约12 h，每次2 h；④护肝、护胃、营养支持治疗：还原性谷胱甘肽1.8 g，1次/d，奥美拉唑注射液40 mg，2次/d。首次血液灌流后患者神志清醒，灌流48 h后复查动脉血气、心电图、肝酶恢复正常。

1.2 病例2～4

患者，男，32～45岁，误服稀料20～40 mL后1～2 h入院。3例患者均有头晕、乏力、呕吐症状，呼吸可闻及香蕉气味。2例患者出现咽喉至上腹灼痛，查体：3例患者均神志清楚，1例患者上腹压痛。辅助检查：2例患者血常规：白细胞计数>10.0×109/L，中性粒细胞百分比>80%；尿常规：蛋白(±～+)；3例患者肝肾功能、淀粉酶、凝血四项、心电图、头胸部CT结果均正常，2例患者上腹CT亦未见异常。治疗：①口服石蜡油200～400 mL后清水洗胃；②全胃肠洗消；③血液灌流4 h内开展，1例患者灌流1次自动出院，另外2例患者灌流3次。3例患者首次灌流后中枢神经系统中毒症状均消失。

2 讨论

稀料一般由2种及以上化学品混配而成，其化学成分包括苯类、醇类、酯类、酮类、醚类、卤代烃类和石油制剂，其中以苯类和卤代烃类居多[1]。苯、甲苯、二甲苯均为脂溶性有机物，可阻碍神经细胞氧化还原反应，影响神经递质合成与释放，麻醉神经系统，导致意识不清、兴奋抽搐，致中枢损害。卤代烃类直接抑制细胞核分裂，干扰细胞生成素对红细胞的刺激作用，削弱造血干细胞的复制功能，可致急性肝衰竭、中毒性肾损害[5]。不同有机溶剂间毒性差异较大，混合后往往毒性增强。稀料通过呼吸道、消化道、皮肤等途径进入人体，导致中枢神经、心血管、呼吸、消化及血液系统等多脏器功能损害。不同中毒途径所致临床表现亦有差异[1]。消化道途径主要表现为肝损害：谷丙/谷草转氨酶、胆红素升高，出凝血时间延长，急性进行性肝坏死甚至肝性脑病；神经系统可出现头晕、意识模糊及毒物原发损害和肝性脑病所致昏迷；呼吸系统可引起气促、呼吸困难、呼吸衰竭；心脏损害可表现为束支传导阻滞、ST段下移；胃肠道表现为轻中度黏膜糜烂、出血；血液系统表现为血小板减少、凝血功能下降、出血倾向，还可诱发细胞突变而导致白血病[6,7]。另有文献报道急性稀料中毒可引起高铁蛋白血症、代谢性酸中毒[2,3]。

4例患者中枢神经症状和消化道症状最为显著，除病例1外，其余病例临床表现较轻。病例1实验室检查：肝功能异常、心电图ST-T下移、代谢性酸中毒，符合稀料中毒的毒理变化。病例1服用稀料较多，中毒时间较长，出现了肝功能下降、心肌受损、代谢性酸中毒等损害，但经过积极充分的血液灌流和药物治疗后得以迅速恢复；病例2～4来院时间较早，早期干预治疗及时，避免了病情进一步恶化。本组4例患者的成功诊治充分说明综合治疗合理有效，特别是血液灌流的早期开展起到了重要作用。

治疗注意事项：①禁忌催吐：因稀料易挥发，催吐极易误吸，引起吸入性化学性肺炎。②先服用“液体石蜡油”再洗胃：石蜡油为胃肠道不吸收的矿物油，根据化学物质的相似相溶原理，石蜡油可溶解亲脂性毒物，从而减少脂溶性毒物的吸收。③全胃肠洗消：全胃肠洗消是一种新式消化道排毒法[8]。甘露醇导泄、活性炭和思密达吸附毒物，三者混合有助于吸附胃肠道毒物，促进毒物的排泄。由于毒物重复吸收，建议4d完成疗程，以减少毒物的再吸收。对所有口服中毒患者，均应常规进行全胃肠洗消，但合并肠梗阻时禁止使用，也不推荐单独使用甘露醇、硫酸镁等导泻药物[8]。④早期血液灌流：血液灌流通过吸附作用，能有效净化血液中脂溶性毒物、蛋白结合率高的物质及中分子物质[5]。王剑茹等[5]和张锡刚[9]研究证实，早期血液灌流是急性稀料中毒治疗最关键、最有效的方法。本文4例患者4 h内即进行血液灌流，灌流后临床症状、实验室检查各项指标均明显好转，特别是肝功能灌流前后变化显著。结合相关研究，建议稀料中毒患者应在入院4 h内尽早开展血液灌流[8,10]。为防止毒物再吸收并改善肝功能，血液灌流疗程至少3次，强调首次与第2次间隔12 h左右。

有研究报道，使用亚甲蓝、大剂量维生素C、高压氧及换血治疗可逆转稀料中毒引起的高铁蛋白血症[2,3]。Agin等[2]通过对42名稀料中毒患儿进行分析，发现其主要临床表现为高铁蛋白血症和低氧血症，并推荐使用亚甲蓝和N-乙酰半胱氨酸进行药物治疗，并未采取血液灌流等血液净化治疗。国内外稀料中毒临床表现和治疗的差异仍有待进一步研究。目前，国内外尚无急性稀料中毒出现迟发症状和远期后遗症的报道。本文3例患者(1例失访)出院后1月、3月复查肝肾功能正常，无迟发症状，有无远期后遗症仍需随访观察。