以温疫辨治新型冠状病毒肺炎探讨

尹 龙 易 文 侯晓强

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 中医科， 湖北 宜昌 443003)

2019 年12月以来，新型冠状病毒感染的肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)在国内外迅速蔓延。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气。中医虽无法如现代医学分离出“戾气”为新冠病毒，但对于疫病的诊治历经千年，已经具备较成熟的辨治经验。外感热病的辨证体系包括伤寒六经辨证和温病卫气营血辨证、三焦辨证。疫病的辨治可以参考外感热病，通过对“戾气”作用于人体后患者症状、病史等分析，辨为某一可以识别的证型，然后进行论治。中医治疗重在调节人体阴阳平衡，改善人体内环境或免疫力，从而祛除邪气，包括病毒、细菌或真菌等[1]。中西医结合治疗COVID-19在改善患者症状、缩短病程、延缓疾病进展、降低死亡率等方面具有明显优势，可在疫情防治过程中发挥积极作用[2]。本文根据本地区COVID-19的中医临床诊治经验，结合理论和实践谈谈对本病的看法。

1 COVID-19属“温疫”

汉代张仲景《伤寒杂病论》序言：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”从疾病的高死亡率推测当时的伤寒可能包括疫病，而从原文中偏重桂枝汤、麻黄汤及四逆汤等方药的运用，其时的疫病可能为“寒疫”。明代吴又可在《温疫论》中首次提出“夫疫者，感天地之戾气也。戾气者，非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天气别有一种戾气”[3]，“戾气”是对导致温疫的邪气的总称，如“新型冠状病毒”等传染病病原。清代刘松峰《松峰说疫》中将疫病分为三类：寒疫、温疫和杂疫。其分类清晰完备，简洁而切用于临床，有类陈无极提出的“三因学说”。“戾气”不在风、寒、暑、湿、燥、火等外感“六淫”范围之内，显然也不是内伤痰饮、瘀血等邪气。那么引起COVID-19的“戾气”属性到底是温是寒或是杂气？这是指导临床治疗COVID-19的关键问题。范逸品等[4]认为COVID-19 属于中医学“寒疫”范畴，提出首要治法为辟秽解毒，同时要及时运用活血化瘀、通腑攻下和补益正气等方法，起到对疾病“截断扭转”的作用。

我们认为COVID-19属于温疫，“戾气”的属性为温。首先，从发病季节气候特点来看，武汉区域气候中心气候监测显示，2019～2020年冬季全省平均气温6.8℃，较常年同期偏高1.5℃，为强暖冬。气候是判断邪气属性的重要因素之一，冬暖气候决定了戾气的属性偏温。其次，从患者临床表现来看，大部分早期患者临床表现以发热、干咳为主要表现，无恶寒、身痛、流清涕等，舌苔以黄腻苔多见，脉象以滑数为主，这些都符合人体感受温邪的特点。第三，从疾病的整个发病过程来看，临床大部分患者临床辨证始终在气分、三焦，符合温病发病的规律。因此，可以将COVID-19归属温疫。李宝乐等[5]提出疫病属于温病之一，除了八纲脏腑辨证，应遵循清代温病学家叶天士所创之卫气营血辨证。

有中医学者认为COVID-19属于中医“湿毒疫”范畴，从根本上是由“疫”邪引起，“湿”邪为患[6，7]，“戾气”属性中是否有湿邪？湖北境内有长江、汉江，河流总长5.92万公里，湖泊总面积2 983.5平方公里，可见湖北水资源丰富；2019～2020年冬季，全省平均总降水量179.9毫米，较常年同期偏多6成；自然环境中水湿较盛，湖北人饮食偏肥甘厚腻，因而湖北地区人群体质特点中湿气也是偏盛的。从临床症状来看，患者多苔腻，或黄或白，为湿邪侵犯的表现。且湿性粘滞，从新冠病毒少变异、病程中病情少传变、证候多属邪留三焦的特点来说符合湿邪的发病规律。但湿邪是来源于“戾气”还是人体体质则很难分辨。新冠病毒经飞沫及接触途径传染，“戾气”自口鼻而入，由鼻入于肺，由口入于胃。《黄帝内经》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，在人体有脾湿、胃湿不同。“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，临床患者多舌苔腻而干咳无痰，是湿邪在胃不在肺，故湿邪多为体质因素。有部分患者舌苔粘腻而似苔非苔，为挟秽浊之气，故亦有外感湿邪因素，是疫邪挟湿，而非疫邪为湿邪。如清代医家吴贞所著《伤寒指掌》中记载：“大疫发时，或挟寒，或挟暑，所谓兼六淫也”。

2 病位在肺

临床实践表明COVID-19临床主要损伤呼吸系统和血液系统，除此之外还可累及脾脏、心脏和血管、肝脏及肾脏，甚至出现多器官功能衰竭。

COVID-19的发病规律与温病的发病规律相同。清代叶天士在《温热论》里提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，人体感受温邪后，邪气自口鼻而入，首先侵犯肺脏，若病情控制不佳，可发生传变引起心包病变。肺主气属卫，其合皮毛，故云在表，且肺开窍于鼻，因此，肺脏是保护人体不受疫病侵犯的主要屏障。新冠病毒主要经飞沫传播，由呼吸道而入肺，患者会出现发热、干咳、气喘等症状，在肺部CT上表现为小斑片影、浸润影、磨玻璃影等改变，正是“戾气”犯肺卫的表现。Chen等[8]对99例COVID-19患者临床资料和流行病学史的分析报告显示，患者临床表现为咳嗽者占82%，气促者占31%。大部分COVID-19患者的病位在肺，只有约5%的危重症患者属于病情传变后出现了病位的改变[9]。临床患者中卫气营血辨证以气分多见，可见卫分及营血分；三焦辨证以上焦为主，可及中下二焦，即杨栗山所谓“杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽”。

《温疫论》中提到温疫初期病位在膜原，“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。”但关于“膜原”的部位并不清楚。《温热经纬》解释为：“膜原乃人脂内之膜也。然邪之由鼻入者，必先至肺，由口入者，必先至胃，何以云必归膜原？此不可解者也，若云在内之邪必由膜原达外，在外之邪必由膜原入内，则似矣”[10]。由此可见膜原乃与皮肤相对而已，“伤寒之邪，自毫窍而入；时疫之邪，自口鼻而入”，外感伤寒邪气，由皮肤腠理而入经络脏腑，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里；外感温疫从口鼻而入肺胃，肺及胃肠之黏膜为里，皮肤为表，膜原为半表半里。膜原与少阳相对应。少阳为经络系统概念，而膜原近于解剖系统概念。膜原又称“募原”，解剖组织名，泛指膈膜或肠胃之外的脂膜[11]。诸家愈说愈繁，不过多生歧义，并不能创造新的理论以指导实践[12]。膜原之半表半里论乃受《黄帝内经》、《伤寒论》六经的影响，只是清代温病辨证体系形成前的雏形。

又有以六经立论者认为COVID-19属太阳病。太阳为一身之藩篱，为膀胱经腑所主。伤寒与疫病的不同吴又可曾详细论述：“伤寒感邪在经；时疫感邪在内”，他认为温疫与伤寒邪气侵犯人体的途径和部位均不同，虽然后期都能传胃，但在初期却根本不同，故COVID-19病位在太阳经的说法欠妥。

3 病机特点为热、湿、瘀、毒

吴又可指出“夫疫乃热病也，邪气内郁，阳气不得宣布积阳为火，阴血每为热抟”。喻嘉言说：“湿温一证，即藏疫疠在内，一人受之则为湿温，一方受之则为疫疠”。余师愚曰：“疫既曰毒，其为火也明矣”，“疫证乃外来之淫热，非石膏不能取效”。王孟英曰：“疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳”。由此可见，“戾气”多属热邪，疫病多为热病。外邪入里，里湿为合者，发为湿温证。湿热蕴肺，肺气宣降失职，湿阻为咳，热闭为喘。湿胜则咳嗽痰多，色黄或白；热胜则干咳少痰，呼吸困难，甚则肺气不降，出现急性呼吸窘迫综合征等。我们临床所见以湿热证多见，与有关报道一致[13]。正如《温热经纬》所载：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横，多变局”。

若热入营血，血液受扰，血行失常，导致热郁血瘀。湿热留连导致气机失常，“气行则血行，气滞则血瘀”，也可导致血瘀；患者表现为舌质紫暗，舌下络脉瘀滞，为瘀血之象。实验室检查提示D二聚体水平升高、凝血功能异常等可作为参考。“毒”在中医学中，一是指存在于自然界中具有生物活性的一类致病因子，包括细菌、病毒等病原微生物等，传染性、致病力强；疫毒邪气作为致病因子，起病急骤，传变迅速。二是邪盛即为毒[14]。有因疫毒闭肺，热气盛极化火为毒，气血两燔证，即西医所谓“炎症风暴”，患者临床表现为高热、喘息气促，严重者出现呼吸衰竭，肺部影像学迅速进展。瘀、毒的情况在临床相对少见。

4 治疗重分消湿热

COVID-19的治疗应坚持辨病与辨证结合。根据患者临床表现、理化检查及病毒核酸检测明确诊断，临床以轻型、普通型及重型为多见，中医辨治可分为湿重于热型、湿热并重型、热重于湿型三种证型，治疗以清热化湿为主，叶天士云：“气病不传血分，而邪留三焦……彼则和解表里之半，此则分消上下之势”。同时要针对疫毒在卫气营血和脏腑部位的不同而确立治法方药，如喻嘉言提出具体治法：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”，强调按三焦病位不同而给予邪气以出路。湿重于热型临床表现为恶寒发热或无热，倦怠乏力，干咳，胸闷，脘痞，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡等，治疗以达原饮加减。达原饮出自吴又可《温疫论》，方药组成：槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草。王孟英曰“又可达原饮，必湿盛热微者可用，未可执为定法”。湿热并重型临床表现为发热，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。治疗以甘露消毒丹加减。甘露消毒丹出自《医效秘传》，全方化湿辟秽，清热解毒。方中滑石、茵陈清热利湿，黄芩清热燥湿，泻火解毒，三药相合，共为君药；湿热留滞，易阻气机，故臣以石菖蒲、藿香、白豆蔻行气化湿；佐以连翘、射干、薄荷以清热解毒散结。王孟英以其为“此治湿温时疫之主方也”。热重于湿型临床表现为发热不解，口干，干咳少痰，无汗或少汗，舌红，苔黄，腹胀便秘，脉数。治疗用宣白承气汤加减。宣白承气汤出自《温病条辨》，方药组成为生石膏、生大黄、杏仁、瓜蒌皮。恢复期气阴两虚型患者表现为食欲不振，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。治以沙参麦冬汤加减。肺脾气虚型患者表现为热退乏力，气短汗出，唇干纳差，苔少或花剥，脉细或细数。治以六君子汤加减。

5 预防宜补气化湿

中药预防疫病的组方原则主要有三个方面。首先，“戾气”属邪气，人体正气是对抗邪气的主要力量，扶助正气，尤其是卫气，是防止感染疫病的重要方法之一，首选玉屏风散。玉屏风散由黄芪、白术、防风组成，有补肺益气、实卫固表之功效，还具有调节免疫力的作用。其次，疫病多挟秽浊之气，藿香、佩兰等芳香气味的中药具有避秽化浊的功效，因而服用或佩戴芳香类药物也是预防疫病的方法之一。疫为热，“戾气”属毒邪，清热解毒类中药也可以帮助预防疫病，贯众、金银花、连翘等中药具有抗病毒的作用。补气、化湿、解毒三类药物合用构成了中医预防疫病的基础方。如湖北省新冠肺炎预防2号方由黄芪、白术、防风、贯众、金银花、佩兰、陈皮等组成。北京、天津等地区的13项含中药处方的中医药预防新冠肺炎的方案中多用黄芪、玉屏风散等中药和方剂补“正气”；北方8个地区多使用麦冬、玄参等滋阴润燥中药，南方5个地区多用苍术、藿香等芳香除湿中药，预防方案体现了因时因地制宜的原则[15]。此外，还应重视隔离病原、起居有节、调节情志、饮食营养、适当运动等预防措施。

总之，COVID-19属疫病中的温疫，“戾气”的性质为热，应参考卫气营血及三焦辨证体系进行辨证论治，不可按伤寒六经辨证，治疗方法应以清热利湿为主，具体用药应因地制宜才能取得好的疗效。中医治疗疫病已经有数千年的历史，如何将历史经验整理成适用于现代的辨证论治体系，与西方医学体系携手共进，阐明中医治疫的科学价值，有待进一步研究和探索。