混合型肝细胞-胆管细胞癌临床诊断及预后分析

斯琴塔娜 王黎明 吴健雄

（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021）

1 背景介绍

混合型肝细胞-胆管细胞癌是一种罕见的肝脏原发恶性肿瘤，约占所有手术切除的原发性肝脏恶性肿瘤患者的1.0%～4.7%，约占全部肝脏原发恶性肿瘤的0.4%～14.2%[1]。cHCC-CC同时具有肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和肝内胆管癌（intrahepatic cholangio carcinoma，ICC）的分子生物学及组织学分化特征。据报道，cHCC-CC与HCC和ICC相比，具有更强的侵袭性行为和更差的预后。目前外科手段仍然是主要的治疗方式[2]。1949年ALLEN and LISA首次将cHCC-CC分为三种不同的亚型[3]：①双癌型（A型），即形态学上是两个分离的分别有HCC和ICC组织成分的肿块；②组合型（B型），即同一个肿瘤中有HCC和ICC两种成分，但是其界限分明；③混合型（C型），一个肿瘤中包含HCC和ICC 两种成分且没有明确的界限。1985年，GOODMAN Z D等[4]修改了分类，分为：cHCC-CC冲突型（I型）、过渡型（II型）和混杂型（III型）。2010年，第四版世界卫生组织（WHO）肝癌组织学分类将cHCC-CC分类定义为两种类型：经典型和干细胞特征型，后者又分为典型的、中间细胞型和胆管细胞亚型。本研究主要是综述cHCC-CC患者病理起源、诊断、治疗及预后相关危险因素。

2 肿瘤起源

2.1 Allen and Lisa不同病理分型具有不同的分子特征

XUE R等[5]2019年在133例亚洲人多中心cHCCCC研究中，根据ALLEN and LISA分型，采用全外显子组测序（WES），全基因组测序（WGS），结果发现在CHCCCC中出现TP53基因突变（49.2%）的频率更高，HCC特征性突变基因CTNNB1和ICC特征性突变基因KRAS在CHCC-CC中却显著低表达（分别为6%和0%）。此外，XUE R等还发现一个新的潜在的与治疗相关的位点基因PTMS-AP1G1，在所有cHCC-CC的病人中占11.7%。通过对cHCC-CC进行RNA测序，发现组合型cHCC-CC更像ICC，高表达ICC的特征性标记物如 KRT19和PRDM5 且有更多的上皮间充质转变（EMT）；混合型cHCC-CC则更像HCC，高表达HCC相关的标记物例如AFP、GPC3、APOE，并且混合型cHCC-CC还会表达与肝功能及代谢相关的标记物。这些发现表明，不同的病理分型具有不同的分子学特征。

2.2 双癌型cHCC-CC是单或多克隆起源，组合型cHCC-CC和混合型cHCC-CC为单克隆起源

关于cHCC-CC中的HCC和ICC成分是否是单一克隆起源仍然是长期以来存在争议的问题。XUE R等发现双癌型cHCC-CC是单克隆或多克隆起源，这就意味继发性的肿块既可以是肝内转移也可是多个肿瘤同时出现。组合型cHCC-CC和混合型cHCC-CC通常表现出单一克隆的特征，但是有多变的肿瘤内异质性；虽然存在肿瘤内异质性，但是同一病例的HCC成分和ICC成分具有大多数相同的基因组和转录组特征。在细胞簇集分析中，组合型cHCC-CC病例的HCC成分未聚类为经典HCC亚群；组合型cHCC-CC病例的ICC成分未聚类为经典的ICC亚群；相反，大多数HCC-ICC细胞聚集在一起。这一结果可能提示，组合型cHCC-CC病例中的HCC和ICC成分与传统的HCC和ICC并不相同。

2.3 坏死性凋亡的免疫微环境决定肝细胞分化为ICC成 分

决定HCC和ICC表型的因素仍有待探索。cHCC-CC表现出的高度可塑性和高度干细胞特征，可以引入一个最近新出现的概念：具有相同分子特征的肝细胞在肝脏微环境的作用下可以分化为不同谱系，并且肝脏微环境可以决定肝细胞的肿瘤发生[6]，SEEHAWER等[7]通过分别构建肝脏坏死性凋亡的小鼠模型和肝脏程序性凋亡的小鼠模型后发现，当肝脏细胞遭受坏死性凋亡的免疫微环境时，坏死性凋亡肝细胞会促使免疫细胞释放特定的细胞因子，从而更可能促使肝细胞分化为ICC；表观遗传调控中起关键作用的细胞因子包括肝细胞内的Tbx3和锌指蛋白5（Prdm5）的表达。坏死性凋亡是非酒精性脂肪性肝炎、药物相关肝炎的发病机制。相反，肝脏损伤导致的细胞程序性凋亡的免疫微环境则会显著转化肝细胞为HCC，cHCCICC细胞是具有高度可塑性的细胞，这使人联想到肝脏免疫微环境是否能够对cHCC-CC的肿瘤发生、起源、分型产生一定的影响，但这还有待去探索。

2.4 cHCC-ICC起源是肝祖细胞

目前另一种广泛接受的观点是：cHCC-CC起源于肝祖细胞。大多数研究从肝细胞、胆管细胞和祖细胞标志物的免疫组化分析中推论出这一结论。比如ZHANG F等[8]对12例cHCC-CC患者检测肝细胞（Hepatocyte）、胆 管 细 胞 角 蛋 白（CK7，CK19）、肝 祖 细 胞（ov6）、造血 干细胞（c-kit，CD34），以 及CD45和嗜 铬 粒 蛋白A（chromogranin-A）标记物。结果表明，cHCC-CC具有相同的肝祖细胞来源。AKIBA J等[9]对胆道标志物（CK7、CK19、EMA）、肝细胞石蜡（hepPar-1）、肝祖细胞标志物（CD56、c-kit）进行免疫组化分析，也得到了同样的结论。

3 诊断

由于cHCC-CC影像学特征的异质性，术前诊断困难。因此cHCC-CC病例误诊率非常高，使得cHCC-CC不能得到标准化治疗，我们从临床特点、影像学、病理方面总结以下诊断特征。

3.1 临床特点

cHCC-CC是一种乏血管性原发性肝癌，血清甲胎蛋白（AFP）明显升高，区域淋巴转移高达42%[10]，组织学分化程度更高、男性患病率更高、血清胆红素和碱性磷酸酶（ALP）水平更低[11]。cHCC- CC中检测到的乙肝表面抗原阳性率为75%，AFP升高率为61.5%，与HCC比较接近。cHCC-CC中肝硬化的发生率介于HCC和CC之间[12]。有学者[13]发现cHCC-CC门脉侵犯、肝实质侵犯、卫星灶形成等侵犯特征与HCC相似。cHCC-CC的乏血管特征和局部淋巴结转移特征与ICC相似。

3.2 影像学检查

增强CT表现不一：①快进快出型；②慢进慢出型；③此起彼伏型。可以预测cHCC-ICC的主导成分，可以优化cHCC-ICC患者的治疗策略。特异性为33%～100%。

核磁共振表现为：T1像为低信号；T2像通常为中到高信号、中心有或无低密度影；在动态成像中，CAMPOS R[14]认为早期环状强化伴中央渐进性强化，或特异性早期强化伴部分洗脱。肝脏成像报告和数据系统（Li-RADS），它提供了一种基于 MRI 和 CT 成像报告所有肝脏病变的标准化方法。这个系统是为了从影像学上标准化诊断 HCC 开发的。病变标记的数目增加，表示病变是 HCC 的可能性增加，从 0%的 LR-1 到 100% 的 LR-5。非 HCC 的肝内恶性肿瘤被标记为 LR-M。随后的分析支持该系统区分 HCC 和 cHCC-CC。根据 Li-RADS 标准，绝大多数cHCCCC的增强MRI表现为LR-M（肝脏影像报告和数据系统中非 HCC 的肝内恶性肿瘤）模式，并且相比那些影像学表现为LR4/5的病例容易更早出现复发。

有一项多中心研究比较了超声造影（CEUS）、CT、MRI诊断cHCC-CC的误诊率，结果发现CEUS误诊率是最高的，但是检出率也是最高的。有研究逐渐报道出cHCC-CC的一些特点：动脉期环状增强、早期或明显的洗脱、晚期CEUS与CT/MRI表现的差异。有作者[15]发现CT、MRI延迟像上没有洗脱，会误导人们以为肿瘤不是恶性的，这也是cHCC-CC的特征；LI-RADS 系统可以降低这个误诊风险，因为LI-RADS不管延迟像，只要肿瘤出现CT/MRI上的动脉期边缘强化就会将肿瘤鉴定为 LR-M。晚期CEUS与CT/MRI表现存在差异，尤其是在CEUS中见到洗脱，在CT和MRI上见不到，由于这种现象是不会在HCC中出现的，所以可以作为特征性的诊断要点。cHCC-CC一定是多种影像学手段共同鉴别才能降低误诊率。有些作者认为[16]术前可以根据肿瘤标志物升高（AFP或CA19-9）与超声造影或CT影像学结果不一致，来怀疑是否可能诊断为cHCC-CC。

3.3 病理方面

HE：染色镜下显示腺管样排列的ICC 和呈粗梁状及假腺样排列的HCC两种成分混和存在。并且可见移行过渡区域。其中 HCC区域可呈梁索状、腺泡样、假腺管样或实体状排列，并可见胆小管形成 。在CC区域表现为异型腺体呈腺管样或条索状在纤维间质中浸润性分布，癌细胞胞质淡染并可产生黏液。在移行过渡区域可见体积相对较小、卵圆形的癌细胞，细胞核深染且核质比大，呈实性巢状、小梁状或带状排列。

免疫组化：KIM K等[17]发现cHCC-CC的组织学特征介于HCC和CC之间，绝大多数均表达CC免疫组化标志物（CK7或CKl9）和（或）HCC免疫组化标志物（AFP或肝细胞）。进一步行免疫组化染色发现HCC成分中肝细胞、pCEA、GPC23均阳性，在CC成分中则可见CDl0、EMA、CK7、CK8、CKl9均阳性。目前的研究仍不能说明哪些成分在cHCC-CC的预后中发挥更重要的作用，以及这些成分的数量是否会影响cHCC-CC的复发和生存仍不明确。有学者[18]将24例cHCC-CC患者分为两组：A组干细胞特征小于5%，B组干细胞特征大于5%。结果A组术后总生存率优于B组。这些结果提示cHCC-CC中不同成分的比例可能是影响预后的重要因素。

4 治疗

现在的共识，包括2018年一篇meta分析认为，精准肝癌切除是首选治疗方式，5年总生存率（OS）为23.1%～54.1%。肝移植对于cHCC-CC的结果目前一致认为不是很理想，与HCC相比，cHCC-CC肝移植后的预后更差。依然有一些研究报告了在cHCC-CC患者接受移植的良好结果。WAKIZAKA K等[19]的研究表明，移植的cHCC-CC患者比切除的患者5年OS更高（41.1% vs. 28.1%，P=0.039），另一项研究亦得出相同的结论。然而，在两项研究中，接受肝移植的cHCC-CC患者的5年OS仍远低于接受肝移植的HCC患者。

有个案报道通过术后辅助化疗和放疗治疗cHCC-CC区域淋巴结转移患者术后42个月无病生存。该病例提示使用综合治疗模式治疗cHCC-CC可改善预后。cHCC-CC合并淋巴结转移患者术后口服氟尿嘧啶、阿霉素和顺铂系统化疗能有效抑制cHCC-CC术后的进展。

在不可切除肝癌的患者中，目前靶向治疗是一线用药；包括PD-1抑制剂的免疫治疗药纳武单抗是二线治疗；临床上也会将其用于cHCC-CC治疗中，但是，它们的疗效是有限的，目前提出了一些更有效的方案。包括索拉菲尼与FOLFOX（奥沙利铂，亚叶酸钙，氟尿嘧啶）联合，索拉菲尼-瑞格菲尼序贯治疗，免疫抑制剂阿特珠单抗联合VEGF抑制剂贝伐单抗应用于进展期肝癌；索拉菲尼联合肝动脉化疗栓塞术，均取得了很好的疗效。尤其是免疫抑制剂与靶向治疗的联合应用，两者联合应用在肾癌/黑色素瘤及非小细胞肺癌中获得较好结果[20]。目前没有其在混合型肝癌中的研究成果，但可以研究其用于cHCC-CC治疗中；另一项研究结果显示CTLA-4单抗联合放化疗治疗32例HCC患者后肝癌患者平均总生存期超过1年，其治疗过程中未见明显不良反应。研究认为此项联合可以运用与进展期cHCC-CC患者中，以期延长患者生存时间。

5 预后及预后高危因素

大多数研究表明cHCC-CC的预后是严峻的，术后5年OS为25.1%，术后5年DFS为22.6%。在一篇对比HCC、ICC、cHCC-CC的文献中指出，cHCC-CC组血管浸润及淋巴结转移较HCC组多见，cHCC-CC的5年OS显著低于HCC，与ICC相比无显著差异，DFS显著低于HCC和ICC[21]。 CEA水平升高在单因素及多因素分析中被认为是独立危险因素。对于年龄因素，文献指出，年龄大于60岁和年龄小于60岁的患者术后OS相比没有差异，因此支持老年人更能从手术治疗中获益。对于肝硬化因素，ZHOU Y等[22]在152例混合癌的研究中发现，与非肝硬化患者相比，肝硬化组5年总生存率明显低于非肝硬化组，多因素分析表明，肝硬化是总生存率低的独立预后因素。血管浸润、淋巴转移、卫星灶已经被报道为OS和DFS预后危险因素。一些研究根据cHCC-CC影像学特征将其分为HCC模式及ICC模式，结果发现其预后没有显著差异。研究还报道了病理是HCC成分＞50%和ICC成分＞50%的预后模式，发现预后也没有显著差异。

此外，巢蛋白（Nestin）有望成为诊断cHCC-ICC的标记物并且预测预后。小鼠模型研究中强调P53基因可以通过抑制Nestin转录来限制肝脏细胞的可塑性及肿瘤发生。Nestin是双能祖卵圆细胞的标记物，XUE R等因此推测Nestin 可能与cHCC-CC细胞的高度可塑性有关，并做了免疫组化研究。其结果发现，cHCC-CC会显著高表达Nestin，并且 Nestin预示着较差的预后。TP53基因突变在cHCC-CC高频率出现，ZUCMAN-ROSSI[23]在研究神经内分泌肿瘤时发现，TP53与RB1的双敲除会使得肾腺癌小鼠会出现谱系转移，转化为神经内分泌癌细胞与腺癌细胞共存的状态，这样使得肾腺癌细胞具有神经内分泌肿瘤的特点，预后更差且更容易发生淋巴结转移及远处转移。结合XUE R研究中指出cHCC-CC细胞是高度可塑的，具有干细胞特征，推测：是否可以用谱系转移来解释cHCCCC同时具有ICC和HCC两种癌的临床及病理特征，以及在靶向治疗时细胞的耐药是否也与谱系转移有关，这些都有待更进一步的探讨。

6 利益冲突

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