腹腔镜下保脾胰体尾切除术的研究进展

陈 望，孙铁为

(哈尔滨医科大学附属第二医院普外七科，黑龙江 哈尔滨，150086)

1996年Cuschieri等[1]首次报道了腹腔镜胰腺远端切除术。此后，腹腔镜下胰体尾切除术受到外科医生的广泛重视。在胰体尾疾病的治疗中，以往多采用腹腔镜下胰体尾联合脾脏切除术[2]，这是胰尾部解剖结构靠近脾门且脾脏血管与胰腺紧密相连所致[3]。近年随着对脾脏相关功能(免疫、造血、抗肿瘤、抗感染及内分泌等)的进一步认识及在尽可能保留健康器官的要求下[4]，胰体尾部良性或低度恶性的肿瘤更多选择腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)[5]。腹腔镜手术具有手术切口小、创伤轻、切口感染率低、手术疤痕少、术后康复快等优点[6-7]，但由于胰腺位置深在且暴露较困难，与脾血管、脾门关系密切等，导致LSPDP操作较困难，术中风险系数较高[8-9]。本文主要将LSPDP的相关研究进展作一综述。

1 LSPDP相较以往联合脾切除的优势

脾脏在先天与后天的免疫中具有重要作用[10]，脾脏不仅是人体最大的血液过滤器还是淋巴免疫系统的重要组成部分，可过滤老化的红细胞、清除细菌，因而脾切除后患者容易患有血液系统疾病及免疫缺陷[3,11]，从而容易感染，引起血小板增多进而导致血栓形成[12-13]及增加癌症的发病率[14]，甚至引起非常严重的脾切除术后感染。Kristinsson等[15]对8 149例非肿瘤原因行脾切除术患者长达27年的随访研究发现，脾切除术后患者脑膜炎、肺炎、败血症、深静脉血栓及肺栓塞等发病率增加了近3倍；而肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤、白血病等发病率及死亡率也明显增加。有研究表明[16]，保脾患者的生活质量明显高于切脾患者，脾切除者因体质下降，容易疲乏、罹患上呼吸道感染等。但需要注意的是，恶性程度高的肿瘤常侵犯脾血管，此时保脾术式无法达到安全的无瘤切缘及规范的淋巴结清扫，因此，应联合脾切除。

2 LSPDP的适应证及禁忌证

LSPDP的适应证主要是经过影像学检查如B超、CT、MRI等确诊的胰体尾部良性、交界性或体积较小(<4 cm)的低度恶性肿瘤，如无明确恶性证据的胰腺囊性肿瘤(包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤、胰腺实性假乳头状瘤等)、胰腺神经内分泌瘤(功能性胰岛素瘤)、局限性慢性胰腺炎等[4,17]，并且肿瘤位置远离脾门，无明确血管及周围脏器侵犯[18]。

LSPDP的禁忌证包括：胰体尾部恶性程度高；瘤体较大并压迫或侵犯脾血管；有严重心、肺、肝、肾、脑功能障碍及脾肿大。需要注意的是，这种恶性程度高并压迫或侵犯脾血管的胰体尾部肿瘤，均应行周围淋巴结清扫及联合脾切除术[19]。

3 主要手术方式及其对比

保脾的关键是保留脾脏的血供，而脾动、静脉是脾脏最重要的血供来源，同时胃短、胃网膜左及胃后血管又是其最重要的侧支循环，因此保留脾脏的胰体尾切除术包括以下几种术式。

3.1 Kimura术式 1996年由日本学者Kimura等[20]率先报道。Kimura术在切除胰体尾的同时完整保留了脾动静脉，但需仔细处理脾动静脉胰腺段的细小分支，因此具有一定的技术难度[21]。Kimura术式不仅保留了脾脏的正常生理解剖结构，还保证了脾脏的充沛血流量，从而最大程度上保留了脾脏过滤血液、清除细菌的功能，降低术后脾梗死与感染的几率。胰体尾部肿瘤体积较小，且与脾动静脉无实质性粘连、血管浸润及局部无急慢性炎症的患者，应首选此术式[6，17]。

Yongfei等[22]通过对644例接受Kimura术式患者的短期结果(手术时间、出血量、输血率、中转开腹率及住院时间)、远期结果(复发、存活率与术后并发症)进行回顾分析，表明Kimura术是治疗良性或低度恶性的胰体尾肿瘤安全、有效、可行的首选方法。

Kimura术因需处理脾动静脉在胰腺段的细小分支从而导致手术操作难度较大，手术技巧要求较高，术中操作必须仔细谨慎，否则有大出血并中转开腹的风险，甚至保脾不成功[23]。最近有研究表明[24]，三维重建、3D打印技术可应用于LSPDP的术前评估及手术指导，从而有效降低LSPDP(尤其Kimura术式)的操作难度与术中风险，并提高手术成功率。此技术是通过对腹腔脏器、血管系统的三维重建，得到个体化的胰腺、血管、脾脏及肿瘤的三维重建模型，从而能三维立体地观察患者胰体尾部肿瘤的大小、形态及其与脾脏、血管的关系。刘文瑛等[24]分析了22例接受3D技术指导的LSPDP患者，结果表明相较传统LSPDP，3D指导的手术时间更短，术中出血量及术后腹腔引流量更少，并且认为3D打印技术可提高LSPDP的成功率与安全性，使手术更加精准与微创。

3.2 Warshaw术式 1988年由Warshaw等[25]首次报道。术中分别用Hem-o-lok夹于脾动静脉根部及胃网膜左动静脉分叉部夹闭脾血管再先后离断脾动、静脉，完全保留胃网膜左、胃短、胃后血管，以维持脾脏血供。因为免去了对胰腺段脾动静脉细小分支的解剖分离过程，因此手术相对容易，不仅可节约手术时间，还能减少术中出血量[5]。但最近也有研究表明，脾结肠韧带中的侧支血管及胃左血管也对脾脏的血供及血液回流起到一定作用，因此也应一并保留[26]。Warshaw术式适于胰体尾部巨大良性肿瘤或低度恶性肿瘤压迫或侵犯脾动静脉及脾动静脉分离解剖困难的患者。由于Warshaw术式整块切除了可能受侵的脾血管，因此有助于提高肿瘤的根治，但有时脾脏会因侧支循环的供血不足而发生脾梗死[27]。此外，脾静脉回流受阻可能导致医源性左侧门脉高压症，进而引起胃底及胃黏膜下静脉曲张，甚至有破裂出血的可能[28]。

Kim等[29]通过对122例Warshaw术后患者的研究发现，脾梗死、胃底静脉曲张的发生率分别为54.2%与20.5%，但在保守治疗后均未出现需要外科治疗的脓肿或静脉曲张破裂出血。Miura等[28]通过对10例行Warshaw术患者长达92个月的随访发现，胃周静脉曲张、胃黏膜下静脉曲张的发生率分别为70%与20%；类似地，Tien等[30]指出在术后6个月时，29.7%(11/37)的Warshaw术后患者CT检查发现胃周静脉曲张，8.1%(3/37)的患者还发现了胃黏膜下静脉曲张，这些患者在45个月的长期随访中既未观察到进展，也未观察到出血，作者得出结论，胃周、黏膜下静脉曲张的风险可在随访早期评估；Ferrone等[3]通过对158例Warshaw术后患者的研究发现，仅3例(1.9%)因脾缺血坏死导致感染、疼痛从而需要二次手术(腹腔引流或脾切除)，23%(15/65)的患者脾梗死面积小于10%，25%(16/65)的患者出现明显的胃周静脉曲张；以上患者均无肝硬化病史，且术后长期随访结果显示，均无静脉曲张破裂出血的情况发生，表明Warshaw手术是安全、有效的。

3.3 改良的Warshaw术式 (1)结扎脾动脉，保留脾静脉。应用于肿瘤与脾动脉无法分离但能分离出脾静脉的患者。术后脾血供靠胃网膜左动脉及胃短、胃后动脉提供，脾静脉区域回流正常，较Warshaw法更安全。(2)结扎脾静脉，保留脾动脉。应用于肿瘤与脾静脉无法分离但能分离出脾动脉的患者。通过保留脾动脉及其分支可使脾脏血供良好、脾周血流循环完好、回流正常。改良的Warshaw术式尽可能避免同时切除脾动静脉，从而最大程度保证脾脏血供的正常解剖，提高了脾脏保留成功率。黄鹤光等[31]报道了2例结扎脾动脉、保留脾静脉与2例结扎脾静脉、保留脾动脉的胰腺远端切除术，其中2例结扎脾静脉的患者经过2年的随访未出现胃底静脉曲张。但远期有无区域性回流障碍尚不得而知，改良Warshaw术式的安全性、有效性尚待进一步研究。

3.4 Kimura术式与Warshaw术式的对比评价 Li等[32]通过Meta分析比较了Kimura术式与Warshaw术式，在手术时间、术中出血量方面后者可能具有优势，但在术后脾梗死、胃底静脉曲张发生率方面，Warshaw 术式明显增加。也有研究发现[22]，Warshaw术后之所以并发症较Kimura多，是因脾动、静脉离断后侧支循环对脾脏的血供不足，且前者术后血小板水平常较后者高，容易造成血液高粘稠性，进而增加了脾静脉血栓形成、脾梗死的发生率。计嘉军等[9]对来自亚洲及欧美地区的801例患者(Kimura 514例、Warshaw 287 例)进行Meta分析后得出结论，两者在手术时间、术中出血量、住院时间、总并发症发生率方面差异无统计学意义，而两者脾梗死发生率差异有统计学意义，表明在脾梗死发生率方面Kimura术式优于Warshaw术式。Yoon等[33]评估了Kimura术后脾血管的短期与长期通畅性，结果显示随着时间的推移，通畅性(尤其脾静脉)有下降趋势，存在脾静脉阻塞、左侧门脉高压及胃周静脉曲张的风险。但脾脏灌注似乎未受影响。Butturini等[4]的研究发现，Warshaw术后患者中，60%出现了胃底黏膜下静脉曲张，相比之下，接受Kimura法治疗的患者这一比例为22%，在长达76个月的随访中，两组患者均未观察到静脉曲张进一步扩大，也无任何消化道出血。Matsushima等[26]报道了17例Warshaw手术、7例Kimura手术，其中10例(59%)Warshaw患者、3例(43%)Kimura患者术后出现脾肿大，在Warshaw组，4例(24%)出现部分脾梗死，2例(12%)出现胃周静脉曲张并经内镜检查未发现胃黏膜下改变，患者均经保守治疗后痊愈。

综上，Warshaw术保留了侧支循环对脾脏的血供，手术操作简单，但术后胃周静脉曲张及脾梗死发生率较Kimura术高。Kimura术因保留了脾脏的正常解剖结构与功能，可减少脾梗死及胃底静脉曲张的发生，但技术要求高、手术操作难度大，术中容易造成脾血管损伤，导致大出血，被迫中转为Warshaw术或中转开腹。但两种术式在手术时间、术后并发症、住院时间等方面差异均无统计学意义。如果肿瘤体积较小，与邻近组织、血管界限清晰(无实质性粘连及血管浸润)且局部无急慢性炎症、解剖结构清晰、操作可行性强，则首选Kimura术[34]。而Warshaw术式更适于良性肿瘤较大，存在压迫或侵犯脾动静脉主干导致粘连严重及脾动静脉分离解剖困难的患者[35]。

4 术后并发症及预防治疗

胰瘘是LSPDP最常见的并发症，此外还有出血、脾梗死、胃周静脉曲张等。

4.1 胰瘘 术后胰瘘是LSPDP术后最常见、最严重的并发症，常导致腹腔内脓肿、胃排空延迟及术后出血等其他并发症，发生率约为30%[36]。国际胰瘘研究小组(ISGPF)对术后胰瘘的标准定义为：术后3 d及以上腹腔引流液中胰淀粉酶的含量超过正常血清值上限的3倍为胰瘘；同时根据严重程度将其分为三个等级(A级、B级与C级)；其中A级为生化漏；B级是在保守治疗下需进行介入血管造影、穿刺引流等有创操作；C级则指合并器官功能不全、需进行二次手术或导致患者死亡[37-38]。因此术中应选择合适的闭合器钉仓离断胰腺，并用可吸收夹夹闭或用薇乔线缝合胰管残端[39]，同时于胰腺残端放置引流管、术后应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)等[40]，积极预防胰瘘的发生。保证引流管通畅，并监测引流液及淀粉酶的变化，以早期发现胰瘘。

4.2 术中出血 Kimura术式较常见，主要与术中分离脾血管胰腺段的细小分支有关。术中应优先分离脾动脉并且动作应轻柔，避免暴力牵拉撕扯造成血管壁撕裂或分支血管损伤，还可充分利用纱布压迫止血、吸引器清洁手术视野，以减少干扰[39]。

4.3 术后出血 多系术后胰瘘所致。因此预防胰瘘是关键，术中应充分止血，关腹前仔细检查有无活动性出血，术后应用止血药物[39]。

4.4 脾梗死 Warshaw术式较常见。在脾脏梗死面积小于50%的情况下不用切脾，多采用保守治疗(抗生素、腹腔引流)即可痊愈。如出现高热、剧烈左上腹痛等相应临床症状并经保守治疗无效的大面积脾梗死时则需行脾切除术[3]。

4.5 胃周静脉曲张 Warshaw术式较常见。研究表明[4]在所有出现胃周静脉曲张的Warshaw术后患者中，曲张静脉的直径为5～15 mm，且均无破裂出血等严重并发症发生，表明晚期出血风险非常低，因此保守治疗并定期复查即可。

LSPDP是安全、有效的，手术创伤小，术后康复快，保留了脾脏的正常生理功能，对人体更有益。Kimura术式相较于Warshaw术式更具优势，可将Kimura术式作为LSPDP的首选。