腹腔镜胰十二指肠切除术的护理体会

董杉杉，谷 玥

(吉林大学第一医院肝胆胰外二科，吉林 长春，130000)

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是腹部外科最具挑战性的复杂手术之一[1]，目前此术式病死率约3%[2]，但术后并发症发生率较高，约为40%[3]，且术后病情变化快，做好围手术期护理预防与治疗是改善患者临床结局的关键。自2015年我科开展首例LPD，至今已完成422例。经过不断的经验积累与总结，目前已形成一套完整且成熟的LPD围手术期护理体系，经过精细的护理与治疗，患者预后明显改善，术后并发症发生率及病死率明显降低，院外跟踪随访记录良好。现将其诊疗及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年4月至2019年10月我科收治的422例行LPD患者的临床资料，其中男223例，女199例；9～79岁，平均(59.49±11.27)岁。患者体质指数平均(22.83±2.68)kg/m2。首发症状以梗阻性黄疸、上腹部饱胀不适、乏力消瘦为主。其中合并高血压72例(17.06%)、糖尿病52例(12.32%)。术前血清胆红素≥171 μmol/L的黄疸患者共129例(30.57%)，均行经皮肝穿刺胆道引流术、胆囊穿刺术、经内镜鼻胆管引流术等手段行术前减黄治疗。患者需完善肝功能、生化、血常规、凝血常规、尿常规、肿瘤标志物、腹部增强CT、肺部平扫CT、心电图等常规术前检查。腹部增强CT结果均通过三维重建技术分析明确血管走向及是否存在血管变异情况，以辅助完善手术方案。术前遵医嘱常规留置胃管。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，患者取平卧位。手术采用“结肠后入路—钩突先行”方式，即以横结肠系膜根部右侧、十二指肠水平部为起点上举横结肠，显露下腔静脉，进而游离肠系膜上静脉，遂行常规LPD，消化道重建选用腹腔镜下胃肠及胆肠吻合，胰肠吻合采用更符合腹腔镜特点的“洪氏一针法”进行吻合，以降低术后胰瘘发生率[4]。392例患者行标准LPD，11例患者因病灶多发、侵及胰腺整体，因此行LPD联合胰体尾切除术，5例患者因肝脏原发或转移受累行LPD联合肝部分切除术，4例患者因多次行胰腺切缘快速冰冻切缘阳性行LPD联合胰体尾切除、脾切除术，1例患者因疑似希佩尔-林道综合征行LPD联合胰体尾切除、脾切除、肝部分切除术，9例患者因肿物侵及门静脉，因此术中行血管重建联合人工血管植入术。

1.3 结果 422例均顺利完成手术，手术时间平均(263.71±50.59)min，术中出血量50～1 200 mL，平均(109.16±160.24)mL。在院死亡8例，其中术后因出血死亡4例，呼吸功能衰竭死亡2例，多器官功能衰竭死亡1例，突发室颤死亡1例。院外跟踪随访统计死亡人数4例，共计12例，占2.84%。护理部制定的住院患者满意度调查问卷调查结果显示住院患者及家属对护理满意度达96.5%。平均住院(17.55±2.11)d，住院费用平均(15.77±2.12)万元。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 入院宣教 责任护士主动进行自我介绍，秉承微笑暖心护理服务宗旨。介绍病房环境及相关注意事项，介绍同病房病友相互认识增进感情，缓解焦虑心情。发放病号服、手腕带、入院宣教手册等，嘱患者有事按呼叫器呼叫。

2.1.2 预防跌倒坠床 入院责任护士进行跌倒坠床评分，高危患者告知家属跌倒坠床相关危险因素，抬高床挡并确认其功能良好，悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌等，腕带粘贴“跌倒、坠床高风险”标识，必要时签署知情同意书、使用约束带，使用约束带时注意定时按摩受压处皮肤，并进行重点交接班及护理记录。洗手间放置防跌倒安全警示牌，卫生清洁时拖布不宜过湿，采用速干消毒剂清洁地面。嘱患者勿突然坐起或站立，以防止体位性低血压。

2.1.3 肺部功能锻炼 严格戒烟，常规肺功能筛查，发放呼吸功能训练器，责任护士进行一对一教学，采用Teach-back宣教模式确保患者完全掌握使用办法，微信推送科室自制呼吸功能锻练视频，告知呼吸功能训练的必要性，将同病种患者调至同一病房，相互督促与鼓励。责任护士每天为患者制定呼吸功能训练计划，指导并督促患者有效完成。

2.1.4 黄疸的护理 多数患者因胆道梗阻存在黄疸症状，遵医嘱静点降黄保肝药物，皮肤瘙痒嘱患者切勿抓挠，避免如香皂等刺激性物品接触皮肤，每日早晚两次由经过培训合格的护理员为患者进行温水擦浴，注意隐私保护，水温32～34℃，防止着凉。擦浴后全身涂抹炉甘石洗剂，多数患者主诉较前缓解。

2.1.5 穿刺引流管的护理 黄疸较重的患者，术前于局麻下行超声引导下肝内胆道或胆囊穿刺术，穿刺前告知患者及家属留置引流管的意义及重要性，穿刺过程中注意无菌操作与护理配合，穿刺后使用D形导管固定装置固定穿刺处导管，外层使用20 cm×20 cm的3M透气透明敷贴覆盖，外露导管10 cm处使用C形导管固定装置固定，导管末端与引流袋连接处贴标识以准确识别。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量。胆汁引流量连续3 d超过1 000 mL/d且胆汁颜色清亮，遵医嘱嘱患者口服胆汁，避免离子紊乱，促进消化吸收。

2.1.6 营养状况评估 责任护士采用NRS2002评分表对患者进行营养筛查，≥3分提示存在营养风险。由科室营养组为患者制定营养计划，遵循以肠内营养为主、肠外营养为辅的原则。血清白蛋白水平较低的患者遵医嘱术前静脉补充人血白蛋白制剂，贫血患者，排除血液相关疾病后积极静脉输注去白细胞悬浮红细胞，纠正术前贫血状态。

2.2 术中护理

2.2.1 心理护理 术前1 d由手术室护士进行术前访视，详细询问病史，为患者预先介绍手术室环境，缓解焦虑。手术当日接患者进手术室，建立静脉通道，遵医嘱静点抗生素预防感染，协助麻醉师进行气管插管及桡动脉穿刺。

2.2.2 坠床与压疮的护理管理 巡回护士与手术医师共同为患者摆放体位，平卧位，上肢外展小于90°，双下肢外展小于60°，避免臂丛神经麻痹或损伤，呈大字位，采用床单包裹固定，防止坠床。研究表明，Braden量表不能完全准确预警手术压疮的发生[5-6]。斯卡特触发点术前压疮筛查量表经过多次专家评估，更具严谨性、系统性与动态性[7]。术前我们均采用该量表进行评估，高危患者骶尾等骨隆突处使用新型压疮预防敷料。铺加厚无菌巾，防止身体潮湿，手术结束时护士撕开敷料观察局部皮肤，无潜在压疮发生，转运患者时做好科间交接班，保证护理连续性。4例患者发生院内压疮，发生时间为入院第27～41天。请切口小组会诊后予以积极护理干预，结局良好。

2.2.3 牙齿保护 年龄较大的患者，活动性假牙入手术室前全部摘除。松动的牙齿用缝线打手术结，留10 cm于面部，用3M胶贴粘于下颌处，松紧度适宜，无牙齿处垫无菌纱布保护。

2.2.4 液体管理 采用目标导向液体疗法限制性输液，尤其限制含钠盐的液体，保证器官、组织的有效灌注，一般液体量不超过1.2 mL/(kg·h)，观察留置针是否粘贴完好无渗液。遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖酐溶液，以改善微循环，降低血栓形成的可能性，维持血流动力学的平衡。

2.2.5 体温管理 年龄较大的患者，血液循环较差，手术室保持室温在24～26℃，静脉输液液体在恒温箱内保存37℃，输注时使用加温器，腹部冲洗采用38～40℃冲洗液，使用温毯仪，调节热风出口方向，避免烫伤皮肤，维持体温在36.5℃左右，避免出现低体温。

2.2.6 人工血管的配合 9例行腹腔镜胰十二指肠切除联合血管重建、人工血管植入术。使用人工血管时，严格无菌操作，减少不必要的人员走动。人工血管植入前应完全浸没在肝素抗凝液中，5 min后取出备用。如果长时间未植入，应保持其湿润。使用无损伤血管钳轻微钳夹人工血管，避免重压或与锐器接触。熟练操作步骤，掌握传递人工血管时机，避免因操作慌乱，延长血运阻断时间，增加并发症发生率。

2.3 术后护理

2.3.1 术后出血的预防与护理 腹腔出血是术后最严重的并发症。术后24 h内出血为早期出血，24 h后出血为晚期出血。本组422例患者，31例发生术后出血，占7.35%，低于文献报道的数据。护理要点：(1)密切监测生命体征，监护仪报警音量适中，缓解患者紧张情绪，保证睡眠质量，避免血压波动较大导致应激性溃疡出血。(2)保持引流通畅，妥善固定，少数患者床上翻身时引流管引出暗红色血性液体，急检血红蛋白较前下降，密切监测心率未见明显升高、血压未见明显下降，眼睑颜色无变化，患者无明显腹痛症状，考虑陈旧性出血。(3)大便：3例患者术后解暗红色血便，100～300 mL，生命体征无变化，无腹痛症状，监测血常规无变化，考虑系术中残余血量导致。(4)出现心率、脉率增加，血压、血红蛋白下降，引流管引出鲜红色血性液体，眼睑变白，烦躁不安，腹胀腹痛等症状时应高度警惕活动性出血，早发现早治疗是术后出血治疗的关键。(5)确诊或高度怀疑术后出血时应保证静脉通路通畅，遵医嘱使用扩容、升压、促凝血、生长抑素等药物支持治疗，嘱患者制动，夹闭引流管以促进凝血。做好二次手术前准备，对患者进行解释及心理支持，增强战胜疾病的信心。

2.3.2 胰瘘的预防与护理 胰瘘为LPD术后最危险、最严重的并发症。长期胰瘘可导致危急腹腔出血。本组422例患者中B级胰瘘48例(11.37%)，C级胰瘘4例(0.95%)。护理要点：(1)妥善固定引流管，观察引流液颜色、性质、量，发现无色清亮液体立即汇报医生。(2)隔天检测引流液淀粉酶，留取标本时注意无菌操作。(3)观察腹部指征，出现反复腹痛、腹胀情况应警惕。(4)遵医嘱术后常规使用生长抑素预防胰瘘的发生，注射生长抑素使用微量泵持续泵入体内，以维持其血药浓度，护理人员应确保微量泵处功能状态。(5)发生胰瘘时应遵医嘱禁食、持续胃肠减压。请营养组会诊为患者提供足够营养支持。病情允许情况下尽量取半卧位。持续引流，做好引流管周围皮肤保护，给予患者及家属心理支持。

2.3.3 胆漏的预防与护理 本组发生胆漏14例，占3.32%。均恢复良好。护理要点：(1)保证引流通畅，密切观察；(2)隔天检测引流液；(3)定期复查床旁腹部彩超；(4)观察腹部体征；(5)予以足够的营养支持；(6)发生胆漏时加强宣教，注重引流管周皮肤保护。

2.3.4 肺部感染的预防与护理 (1)入院常规行肺功能评估筛查，严格戒烟；(2)术前使用呼吸功能训练器进行肺功能锻炼；(3)保证高效雾化吸入；(4)遵医嘱使用抗生素，严密监测体温；(5)术后每天由经过培训合格的护理员用浓度为1 000 mg/L的含氯消毒制剂对病房内桌椅、物品、地面进行擦拭消毒，病房每日通风3次，每次30 min。(6)病情允许条件下患者取半卧位，并尽早下床活动，进行有效咳痰。

2.3.5 人工血管排异反应的预防与治疗 本组1例患者术后反复发热，高达39℃伴寒战，白细胞计数>30×109/L，超敏C反应蛋白持续升高，导管培养结果显示头状葡萄球菌感染，为多重耐药菌，急查CT提示低密度充盈缺损。多科室会诊考虑人工血管排异反应可能性大，更改抗生素为联合应用万古霉素+大扶康+哌拉西林。将患者调换至单间病房，挂无菌操作警示标识，侵入性操作戴一次性无菌手套，限一名家属陪护，教会家属洗手时机及步骤，病房设置感应式水龙头，备速干手消毒剂、一次性干手巾。定时消毒，做好口腔护理，引流管、输液导管用无菌巾包裹，注重心理护理。患者最终发热症状消退，好转出院。

2.3.6 静脉血栓的预防与护理 研究表明，LPD术后静脉血栓栓塞症发生率为3%～5%[8-9]。本组静脉血栓栓塞症10例，占2.37%。护理要点：(1)严格按静脉血栓栓塞症防治体系执行护理程序；(2)血液粘稠度较高、感染较重、血糖较高等均为血栓危险因素，术前应尽早干预；(3)静脉血栓栓塞症小组评估患者尽早使用医疗压力带(弹力袜)，或联合使用梯度压力治疗仪；(4)术后当日病情允许应尽早开始床上活动，为患者制定每日活动计划并监督完成；(5)静脉血栓栓塞症患者由防治小组与血管外科共同制定治疗方案，遵医嘱制动时重点关注皮肤情况及心理护理；(6)执行严格交接班制度，关注化验指标定期复查。

2.3.7 非计划性拔管的预防 胃管非计划性拔管发生率明显高于其他类型插管[10]。意识不清、烦躁、固定不牢、舒适度较差等因素均导致胃管非计划性拔管率升高。责任护士对于留置胃管患者认真宣教注意事项及管路留置的作用；油脂皮肤，采用专业皮肤保护剂擦拭后用3M胶贴妥善固定；责护组长全面评估；高危管路滑脱患者，床头挂警示标识；适当进行雾化吸入，以增加口腔咽喉部舒适感；口唇涂唇油，防止干裂；口鼻部放置柠檬片，缓解恶心感。上述护理措施实施大大降低了胃管非计划性拔管率。

2.3.8 多模式镇痛 70%的腹部手术患者忍受着中重度的疼痛[11]。疼痛作为激发应激反应、炎症反应的始动因素，严重影响患者的生理及心理感受，同时延缓多器官功能的恢复[12]。术前1 d静点氟比洛芬酯，术晨口服羟考酮，术中麻醉联合应用神经阻滞，术后应用静脉自控镇痛泵。推荐患者观看喜爱的电视节目或听轻音乐转移注意力。疼痛专科护士每天进行两次查房，根据患者疼痛程度调节镇痛泵。

2.3.9 程序化随访 建立患者专属电子档案，出院当日视频宣教注意事项，应用Teach-back教育模式确保患者及家属掌握相关注意事项，出院后定期随访，由1名主治医生、1名主管护师专门负责开展微信视频随访工作，规避电话随访弊端，可直接观察患者切口恢复情况，指导患者活动、饮食等注意事项。定期提醒复查项目，微信查看复查结果，切实提升患者居家生存质量。

3 小 结

精准围手术期护理与治疗成为改善患者临床结局的关键。LPD切除范围大、涉及多种消化道重建，患者基础状态多较差，术后病情变化快，笔者总结422例临床护理经验，护理过程中应注意以下关键问题：(1)心理护理：患者角色转变、健康程度缺如、对疾病感到未知等均导致焦虑程度升高，影响疾病的治疗与康复效果，通过多渠道疾病知识讲解、成功案例分享、医护团队的权威性等尽可能降低患者焦虑程度，达到高质量康复效果。(2)开展多学科协作诊疗模式，行LPD的患者多伴其他系统疾病，基础状态较差，开展多学科协作会诊制定全方位诊疗及护理方案。(3)选取具有一定临床经验的护士组建LPD护理团队，制定标准护理作业程序，形成一套较成熟的护理体系。(4)对患者进行程序化随访，可切实提升患者居家生存质量。