易误诊的老年性肺癌10例临床分析

禹海燕，应站专

（无锡市惠山区人民医院呼吸内科，江苏 无锡 214000）

随着现代化工业进程加快，环境感染及吸烟等因素的影响，老年男性的肺癌发病率呈现上升趋势，在男性患者中，肺癌患病率位居首位[1]，女性受二手烟、厨房油烟等影响因素危害，女性肺癌的发病率也呈现上升趋势[2]，典型的肺癌通过肿瘤指标及胸腹CT即可确诊，在临床会遇到一些老年患者往往临床表现无特异性、影像学不典型，通过常规的检查，很难明确诊断，因此误诊、漏诊率较高[3]，有些诊断为肺部感染的老年病人经抗感染（包括抗痨、抗真菌等）治疗后，病变吸收不明显，其中部分病例经随访、肺活组织穿刺病理学检查证实为肺癌。因此对一些临床症状不典型的患者，定期随访并进行一些有创操作明确诊断显得尤为重要。本文通过我科10例误诊的老年性肺癌的临床资料进行分析，对易误诊的老年性肺癌诊治教训，需要与哪些疾病进行鉴别，并分析漏诊误诊的原因，如何避免漏诊误诊的发生，现将结果汇报如下。

1 临床资料

10例患者均为男性，平均年龄69.1岁。3例在外院抗感染治疗后仍咳嗽、咳较多泡沫痰，CT复查提示感染有进展；2例诊断性抗痨治疗，1例诊断性抗真菌治疗，CT复查病灶无吸收；1例多次发生气胸，第3次肺CT显示同侧有小片状阴影，抗炎后未吸收，半年后再发气胸，CT提示片状阴影有增大；3例肺部阴影持续存在，追踪随访2年-3年。

2 结果

10例病例中误诊为肺部感染4例，慢性阻塞性肺病合并气胸1例，肺结核2例，肺部阴影3例。10例误诊患者中，5例肺穿刺或支气管镜检查活检证实为肺癌（其中4例为腺癌，1例为鳞癌）。2例外科手术证实为腺癌。3例动态观察血清CEA、肺部影像学变化，并结合临床表现，临床诊断为肺部恶性肿瘤，其中1例患者基础疾病较多，且无法耐受有创检查，接受常规治疗无效情况下，诊断性靶向治疗，口服易瑞沙后疗效明显。

3 讨 论

老年患者由于基础疾病多，容易发生肺部感染，往往治疗时间长，影像学吸收缓慢。其中部分患者（尤其免疫力低下者）不吸收、甚至有进展趋势，存在恶变可能，应引起临床医师足够重视。据统计，有基础肺疾病患者癌变可能性明显增大，陈旧性结核病灶与肺癌并存大发生率为10%-15%左右[4]。作者认为，对于老年患者肺部感染不吸收，不应简单认为是陈旧性慢性炎症或炎症进展，应密切随访。动态观察肺部影像学变化，除病灶本身大小变化外，纵膈、肺门淋巴结变化或出现新发病灶也十分重要。此外，相关肿瘤指标的动态观测也很有必要，一旦肿瘤指标（如CEA等）出现持续增高，往往是恶性病变的重要信号。

除动态观察影像学、肿瘤指标变化外，尽量行组织细胞学检查至关重要，病理学检查结果是确诊的金标准。而部分患者和家属由于年龄大，倾向于保守治疗，不愿接受有创检查，往往导致延误诊断[5].在患者耐受的情况下，支气管镜检查、经皮肺穿刺甚至必要时手术干预应尽量进行，尤其是超声引导经纤支镜针吸活检（EBUS）和肺穿刺有时在组织细胞学检查方面很有用。但这些有创检查有一定假阴性率，有时需多次进行，甚至在特殊影像学引导下操作，如PETCT，利用肿瘤细胞的代谢活性和葡萄糖摄取率旺盛原理[6]，获取更有价值的组织，提高阳性率。临床上（包括影像学和实验室检查）高度怀疑恶变的病例，在无法行有创病理学检查，且常规治疗措施无效的情况下，诊断性靶向药物治疗不失为一种相对安全的无奈选择方案[7]，前提是必须征得患者和家属的同意，避免不必要的医患纠纷。

需要与以下疾病进行鉴别诊断[8]：（1）肺部炎症性病变：老年患者因基础疾病较多，吸烟等因素存在，肺部长期的慢性炎症刺激导致支气管壁增厚，患者咳嗽、咳痰，胸部CT 可见扩张的支气管，有时扩张的支气管与支气管狭窄并存，结合病史特点及胸部CT帮助诊断。（2）支气管腔内膜结核：又称为支气管结核，临床表现酷似慢性支气管炎，症状多样，缺乏特阴性，痰培养阳性率不高，内膜结核引起支气管管腔狭窄，胸部CT 上可见肺部存在结核病灶，可见支气管内膜结核病变部位环形强化，纤维支气管镜对支气管内膜进行组织采样，并行活检检查，再结合痰培养及T-SPOT检查可明确诊断。（3）引起支气管腔和狭窄的病变：血凝块或者痰栓引起支气管管腔狭窄甚至闭塞，患者可有咳嗽。咯血等病史，胸部CT增强管腔无强化，且管壁无僵硬与增厚。（4）其他肺部的良恶性肿瘤：错构瘤、乳头状瘤、类癌及转移瘤等，结合患者的病史，增强CT及胸部穿刺活检科明确诊断。（5）结核球 结核球常见于青年人，病变位于下叶背段及上叶尖后段，X线可见密度不均钙化点。患者常常合并有散发结核病灶。胸部CT可见类圆形肿块，周围光整无毛刺。（6）肺脓肿 肺脓肿多见于男性青壮年，疾病急，畏寒、发热，体温高，可大量脓臭痰，胸部X线可见薄壁空洞，内壁较光整，可见气液平面，胸膜可有炎性病变，痰涂片或者痰培养可培养出细菌。胸部CT可见肺组织局灶炎性、坏死，增强CT可见病灶均匀强化，密度较低。（7）纵隔淋巴瘤: 患者无特异性临床表现，淋巴瘤增加较快，患者可有发热和浅表淋巴结增大等非特异性临床表现，肺门淋巴结影和双侧气管旁增大是其胸部X线的影像学特点，胸部淋巴瘤对放射治疗较敏感，经小剂量治疗剂量的放疗后可见肿块明显缩小[9]。

误漏诊原因分析：①临床表现缺乏特异性，一般被合并症掩盖，患者本身的长期慢性咳嗽，一般被认为是慢性支气管炎，本组发现1例慢性阻塞性肺病合并气胸患者，患者长期慢性咳嗽，接诊医生先入为主，没有进一步检查而导致漏诊，因此临床医生必须对慢性阻塞性肺病提高警惕性，病情缓解不能作为最后的治疗终点。才能减少误漏诊。②肺癌和肺结核在临床表现及胸部CT检查均有相似之处，类圆形肿块，临床难以区分，本组2例误诊为肺结核，只有行结核指标检测，并予以抗痨治疗复查胸部CT进一步明确病灶性质；③支气管炎一般胸部X线无明显异常，接诊医生予以抗感染等对症治疗后，患者症状未见缓解，未对患者进一步检查，最后误诊。本组有4例肺部感染患者可能是这种原因所致。另外本组还有4例肺部阴影，没有进一步行肺穿刺活检检查明确病变性质。

减少误诊及漏诊，需要我们在临床工作做到：（1）熟悉支气管的解剖及CT结构，尤其是对段、亚段支气管的解剖应非常熟悉，对于发现支气管的早期病变具有重要的作用及意义；（2）对患者的胸部CT应仔细观察，请有经验的上级阅片医师一起读片，仔细观察并发现病灶；（3）不要放松对小病灶的进一步检查，熟悉肺癌的MSCT及病理学特征，必要时行肺穿刺活检；（4）对于有吸烟病史较长，长期慢性刺激性咳嗽伴咯血的患者做好定期随访，行肿瘤学指标及胸部CT检查，动态观察患者肺部病灶变化。（5）对于一些特别难以确诊的病例，必要时给予诊断性治疗，定期随访病灶变化情况。

总之，老年患者肺部阴影若不吸收，恶性病变应作为重要的鉴别诊断，支气管镜检查和经皮肺穿刺等有创检查非常重要，动态观察影像学及血清肿瘤指标等变化也很有必要。在无法获取病理学结果，而临床上高度怀疑的患者，常规治疗无效的情况下，可与家属充分沟通取得同意后有时诊断性靶向治疗也可考虑应用。