新冠肺炎防控期手术室工作策略

2019年12月中旬以来，中国武汉短期内出现了大量不明原因肺炎病人。此类新冠肺炎病原体为新型冠状病毒，初称为2019新型冠状病毒(2019-nCoV)[1]，随后世界卫生组织(world health organization，WHO)统一将新冠肺炎命名为coronavirus disease 2019(COVID-19)。疫情迅速蔓延，武汉新冠肺炎病人激增，疫情就是命令，时间就是生命。医院迅速做出决定，开放主院区隔离手术间，改造分院区手术间，手术室需同时满足独立隔离区域三区两通道与负压隔离要求。在感染防控期，手术室立即进行了相应准备，以适应新冠病毒感染手术病人的防控需求。

一、 区域重整及其功能

我院主院区住院部手术室共有36个手术间，无新冠肺炎疫情期间，这36个手术间可同时进行手术，其中有6个手术间在一个相对独立的区域，经过医务处、院感专家、手术室及麻醉科负责人讨论和实地考察后，决定将此区域改造为隔离手术区，具有独立的三区二通道，即清洁区、潜在污染区和污染区，医务人员通道和病人通道，并在两个区域之间设置缓冲区。在不同的区域粘贴相应区域标识及其功能标识。不同的区域承担不同的功能，如污染区为手术区，每个手术间内仅放置手术必须的麻醉机、监护仪、电刀、负压吸引器。手术结束后医务人员可在此区域脱下全呼吸面屏或正压头罩；污染区和潜在污染区之间设置缓冲间，用于医务人员脱防护服、护目镜及手套；在潜在污染区脱医用防护口罩、帽子、鞋套；清洁区和潜在污染区之间也设置缓冲间，在缓冲间重新戴医用外科口罩、帽子进入清洁区；清洁区可用于医务人员在此区域穿防护用品。区与区之间缓冲间的门保持关闭，并在门上粘贴“新冠手术，谢绝参观”标识。手术过程中做到分区隔离，避免病人和病人之间、病人和手术人员之间的交叉感染。

二、人员培训、评估与考核

培训要把握“三全、五关”。三全：全人员培训，全流程培训、防护全方位培训；五关：病人关、医务人员入手术室关、进手术间关、出手术间关、终末处理关。

1.紧急成立培训小组：小组成员包括院感专家、手术室护士长、麻醉科护士长、麻醉科及手术室的责任组长，通过紧急讨论会，理清培训清单；确定并统一不同人员重点培训内容和防护用品的规范使用与处理；确定培训对象：手术医生、手术护士、麻醉师为重点对象，同时也包括助理护士、器械清洗人员、辅助转运人员、保洁员、后勤人员等；明确小组各成员职责和任务，每人负责1～2项；统一培训方法为线上培训与线下培训结合，紧急培训与强化培训相结合，集中培训与个别指导相结合，操作演示与模拟演练相结合；拟定评估、考核方法与标准，理论考核为医院感染管理科根据防控要点制作问卷星考核，考核≥90分视作合格，<90分需重新考核直到达标。将直接观察法(direct observation of procedural skill，DOPS)用于防护用品穿脱方法及顺序、各种消毒液的配制等技能操作的考核与评估，以快速实施培训并取得相应效果。明确手术间内的手术医生、麻醉医生、洗手护士实施三级防护[2]。

2.手术医生培训：注重针对性、重点性、安全性原则。重点培训内容：标准预防、手卫生规范、防护用品的正确选择、使用、安全性检测、穿脱顺序及其使用后处理(如电动送风正压防护面罩)、手术结束后自身清洁(如用生理盐水或漱口水漱口)、注意事项(如防护用品被污染时应当及时更换)及防护用品意外脱卸、破损、术中晕台等应急处理措施[3]。病毒易在咽喉部附着[4]，通过相关知识共享，可提高医生对防护用品重要性的认识，从而提高其依从性，确保医患有效双向防护。同时，对当日参加手术的手术医生，要求提前30分钟进入手术室，再接受现场集中强化培训。

3.手术护士培训：培训注重时效性、重效果原则。采用线上培训、集中培训与强化培训相结合的方法。护理人员缺乏对新冠肺炎病毒的认识及传染病预检分诊标准知识[5]，培训内容主要包括新型冠状病毒感染肺炎相关知识、防护用品的正确选择、使用、安全性检测、穿脱顺序和使用后处理标准、手术各类用物终末处理[6]、手术间物体表面与空气处理规范[7]、新冠肺炎手术病人的处置流程及应急预案、手术病人接送的流程控制与防护、手术全过程防护要点、手术结束后自身清洁。集中培训遵循分期分批，逐步推进原则。对遴选的首批人员先进行紧急现场实地培训，通过演示-操作-反馈-操作的方式直至掌握。强化培训主要是针对当日手术配合护士和辅助人员，对防护用品的穿脱方法、顺序、注意事项、手术配合流程等内容再次快速回顾、培训与指导。

4.麻醉医生培训：培训注重安全性原则。因麻醉操作多在呼吸道，风险极大，为疑似病人或确诊病人实施操作如气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏、支气管镜检查时，由于可能产生气溶胶[8]，需采取有效隔离措施，培训主要内容为：防护用品的正确选择、使用、安全性检测、穿脱顺序和使用后处理标准、麻醉用物的选择、正确使用、麻醉工作区物体表面的保护、手卫生规范、手术结束后自身清洁。当日参加手术时，与手术医生和护士一同接受强化培训。

5.辅助人员培训：培训注重普及性原则。培训对象：所有辅助人员包括接送病人人员、清洁人员、器械清洗人员、后勤人员，即涵盖所有从事操作的人员。重点内容：防护用品的正确选择、使用、安全性检测、穿脱顺序和使用后处理标准、进出手术室流程、手术室清洁区消毒与通风、手术间物体表面消毒液浓度的配制流程与要求、手卫生规范。采用集中讲解、现场演示结合图示、图片、卡片和个别辅导等方式进行，现场考核与强化直至掌握。

三、人力资源的遴选与调配方案

1.紧急成立新冠肺炎应对工作小组：共3个工作小组，即医疗组、培训组、后勤保障组。组员通过指派与自愿报名相结合的方法，24小时内完成组队，各负其责，并负责追踪，通过现场观察与征求意见，对本组所负责的内容在实践中不断优化。工作包括独立隔离手术间改造(临时隔断、区域功能确定及其所需设施的摆放、各种标识与提示的制作与粘贴)、人员培训、评估与考核、新冠肺炎疑似或确诊病人手术工作流程制定和相应应急预案、防护物资紧急调配、协调与管理、后勤保障和人文关怀。人文关怀主要负责一线员工及其家庭成员需求响应及慰问，科室志愿服务私家车队的组建与协调，尤其是在武汉市公共交通完全停止后发挥了关键性作用。

2.人力资源的遴选与安排：鉴于此次疫情的突发性及严重性，本院高度重视，先扩大发热门诊范围，提升隔离防护级别，后组建并扩大危重症救治病房，筹备隔离手术室。面对突如其来的任务，需统筹安排人力资源，既要保证一线护理人力资源充足，又要考虑到她们的技能水平及应急反应能力，是否具备高效处置传染病手术的经验，能否细致考虑手术配合等综合因素。(1)制定支援手术室外区域人员和进入隔离手术室配合手术护理人员的基本条件：年龄<50岁，工作年限>2年，身体健康，工作能力强，沟通及协调能力较强，配合过气性坏疽等感染手术的优先。排除孕妇、哺乳、免疫力低下、本人和家庭成员有可疑症状或疫情接触史、心理素质弱者。(2)建立应急调配人力资源库，三个梯队，每个梯队3组，按梯队顺序进行人力资源调配。第一梯队优先考虑工作年限为5～10年的本次各项考核优秀的基外、妇科专科护士；每组3名手术配合护士，注意资历、能力和性格搭配互补， 既有利于手术配合、沟通协调、措施落实、减少浪费、防止感染；又利于发挥这批人员的观察力和实践经验丰富的优势，在他们反馈意见基础上优化制定的流程和操作方法。第二梯队为5～10年的神外专科护士，第三梯队为<5年及>15年的其他专科护士。(3)遴选条件和安排计划尽早公示，给予员工更多时间做好相应安排，同时避免部分人员因为担心与恐慌而对他人造成影响。

四、防护物资的储备、协调与管理

主要管理原则是把握供需平衡。疫情初期各种防护物资紧张，资源调配困难，很多管理可能把主要精力花在如何去开源，实际上在早期，改变“供端”的努力是徒劳的，既然改变供的状况很难，那我们将有限的精力花在“需端”，主要是将人员培训与考核抓严、做实，通过模拟将流程尽可能完善，基于新冠肺炎病毒理化特性，消毒液的浓度配制尽可能精确和科学，这样一方面减少防护物资的刚性需求，另一方面因为培训到位，减少防护用品的意外脱卸、破损或污染等非计划性更换现象，从而大大缓解了供需矛盾和管理压力。

五、 加强与援鄂医疗队之间的沟通

在这次抗疫期间，我院两所分院为新冠肺炎急危重症定点救治医院，共有40支医疗队、4800余名医务人员进驻，其中护士3521名。本着同舟共济，协同抗疫的宗旨，医院各部门与援鄂医疗队之间均建立了相应的沟通机制和沟通路径。若有援助医疗队成员参加手术或接受紧急手术治疗，由医务处通知手术室护士长、麻醉科主任及其手术科室负责人，并召开紧急讨论和会诊(线上)，了解参加手术医疗队手术医生的习惯，有无特殊要求或接受手术人员的手术信息及术前需评估的各项指标状况，以做好术前准备。

六、小结与体会

这次新冠肺炎疫情，是新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。我院在10天内将主院区发热门诊从110平方米扩大到5000多平方米，扩增50倍；发热病房从一个病区到三个院区，15天内改造医用面积7万多平方米，开放危重症床位2025张。从1月19日完成第一例确诊新冠肺炎手术开始，至3月22日共完成确诊、疑似、急诊隔离手术共计233台，通过有效的区域重整、人员培训、人力资源调配、防护物资管理，真正做到了医务人员零感染。手术室是集多个学科，多种不同人员在同一平面工作的复杂场所[9]，是交叉感染的高风险区域。做好手术室防控工作对医院感染控制意义重大[10]。在手术室实践策略中，临床医护人员进行新冠肺炎感染防控知识和技能等培训带来难度与挑战最大，合理人力资源调配与关怀及足够的知识储备以消除员工恐慌是关键，多学科协作讨论进行隔离区改建和流程修订是保障，有序分组责任制是高效落实各项准备的有力推手。