骨髓增殖性肿瘤血栓并发症的研究进展

刘一霖 郭涛

经典Ph染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤(MPNs)包括真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)和原发性骨髓纤维化(PMF)，是一组涉及造血系统克隆增殖紊乱的异质性疾病，常伴有一系或多系造血细胞异常增多。不同MPNs疾病亚型患者可有不同的临床表现，其中以体质性症状(如疲劳、早饱、体重下降等)、肝脾肿大、血栓及出血并发症等常见，可发生恶性转化，进展为继发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征、急性白血病等。血栓是PV和ET患者最常见的并发症，也是此类疾病重要的死亡原因。因此，对于非恶性转化的MPNs患者，其治疗的重点在于血栓的防治。目前，MPNs患者血栓并发症的发生机制尚未完全阐明，对于MPNs患者血栓事件的深入研究和准确认识是提升MPNs诊治水平的关键。本文对MPNs血栓并发症的发病机制、临床表现和防治等方面进行简要综述。

一、发病机制

目前，MPNs患者血栓并发症的发生机制尚未完全阐明。2005年发现MPNs第一个驱动基因突变——JAK2 V617F[1]，其发病机制的研究进入分子层面。多因素联合作用导致的凝血、抗凝及纤溶系统的紊乱，如凝血通路的异常激活、抗凝及纤溶系统功能低下等，是MPNs血栓发生最根本的机制。

在基因突变层面，JAK2 V617F、MPL和CALR三类驱动基因的突变均可导致JAK-STAT通路的激活[2]，进而激活相关的PI3K/AKT/mTOR和MAPK/ERK通路。这些通路不仅与细胞增殖相关，还可激活与之相交联的炎症通路；炎症通路的激活反过来又可以影响JAK2 V617F突变，两者相互作用，促进血栓形成和疾病进展。还有研究发现JAK-STAT通路过度激活可增加肝素酶的促凝活性[3]。JAK2 V617F突变的促血栓作用可能与JAK2等位基因突变负荷呈正相关[4]。JAK2 V617F突变可发生于异常克隆的造血细胞，也可发生于血管内皮细胞(ECs)，引起细胞质量的异常，如在伴JAK2 V617F突变的ECs中发现P-选择素和血管性血友病因子(vWF)水平增加，炎症通路及血栓形成相关基因过表达[5]，突变红细胞表面黏附分子Lu/BCAM的表达增加，使其呈现促炎、促血栓形成的特性[6]。MPL基因突变是三类驱动基因中发生频率最低的，它是JAK-STAT通路的受体之一，其突变同样可经由该通路参与血栓发生发展。大量临床研究报道CALR突变携带者血栓并发症的发生风险较另两类驱动基因突变及三阴性突变患者低[7]。此类患者通常具有更缓和的临床特征，如白细胞计数和血红蛋白水平较低、患者年龄相对较小等，因此，有研究者推测这类患者是由于缺乏JAK2突变所致的不良临床病理改变才具有更低的血栓形成风险，而不是CALR突变本身所带来的优势[8]。随着表观遗传学研究的兴起，学者们开始关注TET2、IDH1/2、EZH2、DNMT3、ASXHL2等基因突变在MPNs中的临床意义[9]，目前已有临床研究表明其中某些非特异性基因突变与患者的预后生存相关，但与血栓并发症是否相关及其潜在的分子机制则无统一结论。

血细胞数量和质量的异常可通过不同的途径影响血栓形成。红细胞增多一方面可使血细胞比容(HCT)和血液粘滞性增加，另一方面可将白细胞及血小板推向边缘池，增加其与血管壁的接触机会。白细胞增多及异常激活可促进细胞因子及凝血物质释放，还可通过与血小板聚集增加促进血小板的激活，导致血液呈高凝状态。内皮细胞及血细胞磷脂酰丝氨酸外露增加进而促进凝血复合物聚集[10]。单纯血小板数量的增多似乎并不会增加血栓形成的风险，极度增多者(血小板计数>1 000×109/L)由于继发性vWF功能缺陷还可并发出血事件[11]。但也有研究显示血栓发生前后的血小板增多可产生不同的作用，血栓发生前的血小板增多是促血栓形成危险因子[12]。此外，血小板与白细胞同时增多时，两者相互作用可促进血栓形成，从而推测血小板增多通过协同其他因素发挥促凝作用[13]。异常克隆造血生成的血小板可出现功能异常，如异常激活和聚集、过度表达凝血相关物质等，均可导致凝血系统紊乱。MPNs患者体内循环微粒体(MP)水平升高，通过提供膜接触表面和释放内含促凝物质协同促进凝血系统发生异常[14]。

众多的血栓并发症危险因素在促血栓形成过程中也起到重要作用。高龄患者机体功能减退，且常并存多种疾病，易出现凝血系统功能紊乱。既往有血栓病史提示患者自身存在血栓形成的危险因素，复发风险高。心血管疾病危险因素(CVRF)如吸烟、高血脂、高血压和血糖异常等可间接影响血栓形成。合并遗传性易栓症的患者血栓风险增加。不同的人种和种族，由于先天及后天因素的差别，血栓并发症的发生风险也不相同。

二、临床表现

MPNs血栓并发症发病率最高的时期是在诊断前后，确诊后因用药等原因可下降。PV患者发生率最高，ET和PMF次之[15]。血栓并发症可发生于大血管或微血管系统，大血管血栓症又称为主要血栓事件，包括心脑血管事件、深静脉血栓栓塞和肺栓塞等。MPNs患者动脉血栓较静脉血栓常见[16]。动脉血栓表现形式包括：急性冠状动脉综合征(ACS)、脑血管事件、脾梗死、肾动脉血栓栓塞、视网膜动脉栓塞、骨髓动脉血栓栓塞和周围动脉阻塞等。静脉血栓可发生于血栓栓塞常见部位，如四肢静脉血栓栓塞和肺栓塞，也可以发生于不常见的部位，如内脏静脉血栓症(SVT)、颅内静脉窦血栓症和视网膜静脉血栓栓塞等，是MPNs患者比较特异的临床特征。其中，SVT主要包括门静脉血栓栓塞(PVT)、布加综合征(BCS)、脾静脉栓塞和肠系膜静脉血栓栓塞。不同部位血栓症的临床表现与其他疾病所致的血栓症相类似，如MPNs患者发生ACS时可出现胸痛、胸闷、呼吸困难、血压降低和血容量不足的症状，体格检查及辅助检查可发现阳性体征。对于内脏静脉血栓症患者，轻者可无症状，重者可出现肠梗阻、肠坏死和食管胃底静脉曲张破裂出血等。当血栓栓塞发生于微血管时，患者可表现为非特异性的微循环症状，如头晕、头痛、乏力、红斑性肢痛病、视力异常、肢体感觉异常和短暂性脑缺血发作等。致死性的血栓并发症如ACS、缺血性脑卒中和肺栓塞等可导致患者短期内死亡。

三、预防及治疗

血栓并发症是MPNs患者常见的致死性并发症，目前对于非恶性转化患者，治疗重点在于血栓并发症的防治。MPNs治疗应使用与其风险相适应的治疗方案，对于新确诊患者应首先正确评估其预后。血栓并发症可影响PV和ET患者生存期，由此制定了血栓形成风险评分系统评估其预后。PMF患者生存期远短于ET和PV患者，其危险分层依据影响患者存活的危险因素制定。

2012年Barbui等[17]提出针对ET患者血栓并发症风险的新的评分系统，简称为IPSET-T，在年龄≥60岁和既往血栓病史两个危险因素的基础上纳入CVRF和JAK2 V617F，根据4个影响因素的评分总和将患者划分为低危、中危和高危3组。2015年该研究团队基于1 019例ET患者的回顾性临床研究结果，又提出了修改版IPSET-T[18]，根据年龄≥60岁、既往血栓病史和JAK2 V617F突变3个因素将患者分为极低危、低危、中危及高危4组。该评分系统不再纳入CVRF，而是将其作为治疗方案选择的依据。该系统的优势在中国人群中得到验证[19]。依据2015年的修改版IPSET-T危险分层，对于极低危且不伴有CVRF的ET患者，建议采用观察治疗。伴有CVRF患者可采用低剂量阿司匹林(aspirin)预防性治疗。低危组可采用每日1～2次阿司匹林预防性治疗。中、高危组患者建议进行降细胞治疗。对于已经发生血栓并发症的患者，可加用抗血栓药物。注意对于血小板极度增高的患者，其出血风险增加，在应用阿司匹林抗血小板治疗前应采用降细胞疗法使血小板水平降低。有研究报道，抗血小板治疗会增加伴CALR突变的低危患者的出血风险，建议以观察治疗为宜[20]。2017年一项中国人群的临床研究结果显示，年龄<40岁的年轻ET患者血栓并发症危险因素为既往血栓病史、JAK2基因突变和白细胞计数>12×109/L，提出了应用这3个因素建立预测模型并指导年轻ET患者的治疗[21]。

PV患者依据既往血栓病史和年龄≥60岁两个因素被划分为低危组和高危组。根据大型的ECLAP[22]和CYTO-PV[23]研究结果，PV患者控制HCT<45%能减少致死性心血管事件和主要血栓栓塞事件的发生风险，因此，所有PV患者均应使用静脉放血加或不加阿司匹林使HCT控制在45%以下。伴有CVRF或其他血栓并发症危险因素的低危患者可将阿司匹林调整为每日两次。高危患者应进行降细胞治疗，同时可配合使用抗血栓药物。

在降细胞治疗的药物中，羟基脲(hydroxycarbamide)是推荐的一线治疗药物。干扰素-α(IFN-α)尤其是近年研发的聚乙二醇化的 IFN-α是羟基脲不耐受/抵抗患者的首选治疗药物[24]，且由于其不增加患者白血病转化的风险，是育龄期妇女和年轻ET患者的推荐一线用药。ET患者还可选用阿那格雷(anagrelide)作为二线治疗药物。其他降细胞治疗药物还包括白消安、32P等。

在抗血栓药物治疗中，动脉血栓急性发作期可使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷(clopidogrel)等；静脉血栓栓塞使用抗凝药物，常用包括低分子量肝素(LMWH)和维生素K抑制剂(VKA)，使血管再通。近年来有研究探索新型口服抗凝药(NOAC)在MPNs患者中的作用，发现其对血栓并发症治疗有效且不会增加患者的出血风险[25]。既往有血栓病史的患者血栓并发症复发风险高，有临床研究显示，使用VKA对预防静脉血栓栓塞复发有效，适当延长预防性抗凝药的应用可减少复发风险[26]。

特异性JAK1/2靶向抑制剂卢可替尼(ruxolitinib)于2011 年获美国食品药品监督管理局(FDA)批准应用于国际预后积分系统(IPSS)中危-2和高危PMF患者的治疗[27]，2014 年又被FDA批准用于治疗羟基脲不耐受/抵抗的PV患者[28]。卢可替尼可显著缓解患者的临床症状，且可明显缩小脾脏体积，但不能使患者获得分子学缓解和明显延长患者的生存期，也不能降低MPNs患者血栓并发症的发生风险，在ET患者中的有效性尚未得到验证[29]。其他JAK1/2抑制剂也正在研发中[30]。

血栓并发症危险因素干预及其他对症治疗措施在MPNs的防治中也扮演重要角色。伴有CVRF的患者应进行治疗性生活方式干预，控制血压、血糖和血脂等。MPNs相关性门静脉高压，可采用经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)和门体分流术等外科治疗手段。发生急性血栓栓塞的患者可考虑支架血管成形术、手术取栓、介入溶栓等。

2016年WHO制定的第五版造血/淋巴组织肿瘤分类指南中将pre-PMF归为独立的一类PMF疾病亚型[31]，pre-PMF患者容易发生血栓并发症，其发生率与ET相当[32]。目前尚无明确的针对pre-PMF血栓并发症风险的预后评分系统，主要的防治手段为：无症状者观察治疗；年龄≥60岁、伴有CVRF或JAK2 V617F突变者可应用低剂量阿司匹林预防治疗。既往有血栓病史者考虑抗血栓药物治疗。伴血小板或白细胞增多则加用降细胞治疗，一线用药仍是羟基脲。异基因造血干细胞移植是唯一可治愈PMF的方法，但是移植相关并发症及死亡率限制了其应用，目前主要用于依据IPSS、DIPSS或DIPSS-plus评估为中危-2及高危、年龄≤70岁且一般状况可的患者[33]。

综上所述，MPNs患者的治疗应该为综合性治疗，在个体化水平权衡患者出血及血栓风险，以不增加出血风险为前提进行血栓预防或治疗，并且定期评估患者疾病相关症状负荷、是否需要降细胞治疗和疾病是否有进展。

四、小结

精准医学和现代分子生物学的快速发展加速了人们对疾病分子层面的认识。从JAK2 V617F、MPL和CALR三大驱动基因突变的相继发现，到2008年WHO对MPNs分类及诊治指南的修改，再到卢可替尼作为MPNs第一个靶向治疗药物问世，科技进步推动着医疗行业发展。目前MPNs患者的治疗尚不能达到分子学缓解，也不能阻止疾病进展，主要在于缓解患者的临床症状和防治血栓并发症。因此，MPNs诊治的进展仍依赖于科技进步、多学科合作、精密严格的临床试验和新靶点及新药的开发。