大直径特发性黄斑裂孔玻璃体切除联合内界膜剥除并内界膜翻瓣填塞的临床疗效

玻璃体切除术(par plana vitrectomy，PPV)联合内界膜(internal limiting membrane，ILM)剥除是治疗黄斑裂孔的标准手术方式。但对于最小直径>400 μm的大直径黄斑裂孔，单纯黄斑区ILM剥除后黄斑裂孔闭合率不高。ILM翻瓣填塞是在此基础上改良的手术方式。近年来，我们采用ILM剥除并翻瓣填塞对大直径特发性黄斑裂孔进行了治疗，并取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾分析研究。2016年10月至2018年7月在我院眼科诊断为特发性黄斑裂孔且裂孔最小直径>400 μm的患者26例(26只眼)，均行玻璃体切除联合内界膜剥除并内界膜翻瓣填塞治疗。其中男性12例，女性14例。年龄50～69岁，平均(60.20±7.25)岁。右眼16例，左眼10例。病程1.5～13个月，平均病程4.6个月。最佳矫正视力为0.02～0.3。26只眼均有中心暗点。排除合并视网膜脱离、高度近视、老年性黄斑变性、眼部炎症、眼外伤、黄斑裂孔手术及其它内眼手术病史的病例；排除合并对眼有影响的全身疾病 (如糖尿病、肾衰等)病例。

二、术前检查

所有病例术前均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接触眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜，眼底彩色照相、采用海德堡公司相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)对黄斑区进行扫描，并测量MH基底最小直径、B型超声及Amsler方格表检查。术后至少随访3个月并记录其BCVA、Amsler方格表检查及黄斑区OCT检查结果，同时记录术中及术后并发症情况。

三、手术方法

所有病例均由同一位资深眼底病外科医生完成，经球后麻醉后，均采用标准经睫状体平坦部三通道23G PPV。术中常规操作外，曲安奈德(triamcinolone tonide,TA)辅助清除玻璃体后皮质，再注入0.1 ml TA沉积于ILM表面，约2个视盘直径处环形剥除内界膜，但黄斑裂孔边缘处不完全剥除，玻璃体剪对剥离ILM进行修剪后，用玻璃体切割头将黄斑裂孔周围的ILM瓣翻折后轻轻填塞到黄斑裂孔中，并对孔周视网膜适当按压。吸出沉积视网膜表面TA，视盘处气液交换，期间注意保护翻转填塞的ILM。术后俯卧位3～5 d，具体时间根据眼内气体吸收情况而定。

四、黄斑裂孔闭合的OCT分型

Ⅰ型：黄斑中心凹形态恢复，伴局限性色素上皮层或感光细胞层的缺损；Ⅱ型：黄斑裂孔缘视网膜桥状相连，呈神经上皮层脱离状态；Ⅲ型：黄斑中心凹形态恢复，但中心凹变薄；Ⅳ型：中心凹形态完全恢复，神经上皮层厚度在正常范围[1]。

结 果

一、术后视力及黄斑闭合情况

术后BCVA 0.04～0.6，黄斑裂孔均闭合。其中1型闭合6只眼，视力0.04～0.1；2型闭合3只眼，视力0.08～0.25；3型闭合12只眼，视力0.15～0.3；4型闭合5只眼，视力0.4～0.6。Amsler方格表检查24只眼中心暗点消失，但12只眼存在视物颜色改变。

二、术中及术后并发症

26只眼均顺利完成玻璃体切除联合内界膜剥除并内界膜翻瓣填塞治疗。术中最常见的并发症少量点状出血，均能很快止血并稳定，且不影响手术操作。术中黄斑裂孔内IML瓣膜无移位。术后无活动性出血。术后自诉闪光感6例。三面镜检查周边部眼底未见视网膜裂孔及视网膜变性改变。术后无一过性眼压增高，无视网膜脱离及脉络膜脱离。无眼内炎、医源性视网膜裂孔。

讨 论

黄斑裂孔是指黄斑中心凹从ILM到光感受器细胞层的全层组织破裂。国际玻璃体黄斑牵拉研究依据OCT特征对玻璃体黄斑界面疾病进行了新的定义及分期[2]，根据是否有玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment,PVD)分为原发性及继发性特发性黄斑裂孔，依据OCT水平方向上的黄斑裂孔大小将其分为<250 μm小黄斑裂孔，>250 μm且≤400 μm中等黄斑裂孔，>400 μm 大黄斑裂孔及全层黄斑裂孔不伴玻璃体黄斑牵拉[3]。PPV联合ILM剥除是目前治疗黄斑裂孔的常规手术方式。但是，对于黄斑裂孔最小直径大于400 μm的大直径黄斑裂孔患者来说，常规手术术后裂孔的闭合率较低增加了二次手术的几率，且有学者报道二次手术裂孔的闭合率远远低于第一次手术，从而给患者带来更大的痛苦和经济负担[4]。为此，近10年来，常规的手术方式也在不断被改良：联合视网膜放射状切开，按压孔周视网膜，内界膜瓣膜翻转[5-7]、内界膜移植、内界膜嵌顿[8-10]等。内界膜移植主要用于二次黄斑裂孔手术者。查阅文献，国内关于内界膜瓣膜翻转或嵌顿技术治疗黄斑裂孔的文献相对较少。本组病例中，术者在行内界膜瓣膜翻转填塞的同时对孔周的视网膜进行了按压，这一方面考虑OCT提示部分裂孔边缘翘起，一方面促进填塞的内界膜瓣膜更加贴服以减少瓣膜移位并达到更好的愈合。

在选用染色剂方面，对于常规的内界膜剥除术，我们常采用吲哚青绿作为内界膜染色剂，但考虑剥除内界膜将填充于黄斑裂孔内，而吲哚青绿的残存是否对视网膜产生毒性作用而影响黄斑功能恢复不确定，因而在本组中我们采用TA作为内界膜撕除的标记，一方面考虑曲安奈德可以眼内注射，视网膜毒性的安全性相对较好，另一方面，TA属于长效类激素药物，对减轻术后视网膜水肿有一定作用。

本组26只眼黄斑裂孔均闭合，中心暗点消失， 视力提高且术后无并发症，说明ILM瓣膜翻转填塞对于最小直径>400 μm的特发性黄斑裂孔的闭合是安全有益的。但本研究为非随机对照研究，样本量也少，该结果不能说明玻璃体切除联合内界膜剥除并内界膜翻瓣填塞对最小直径>400 μm的特发性黄斑裂孔的治疗更有效，相关的对照研究需进一步完成。