伴发脑卒中患者行腹腔镜手术围手术期护理体会

赵琪琴，韩莎莎，张 璟

(青岛市胶州中心医院，山东 青岛，266300)

随着脑卒中发病率的逐年增加，伴发脑卒中又患有其他需手术治疗疾病的患者也逐年增多。脑卒中患者的手术风险高于无合并症的患者，具有创伤小、干扰轻、康复快等优势的腹腔镜手术成为此类患者手术治疗的首选。但也有研究表明[1]，腹腔镜手术中CO2气腹对脑血管系统病理生理具有一定影响，因而对围手术期护理提出了更高要求。近年我们收治伴有脑卒中行腹腔镜手术的患者36例，通过为患者提供专业的腹腔镜围手术期护理及全面的康复专科护理，效果满意。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年10月至2019年10月共收治36例患者，其中男17例，女19例，平均(63.39±10.33)岁。腹腔镜手术类型有结直肠癌根治术12例、胃癌根治术7例、子宫肌瘤切除术8例，胆囊切除术7例、腹股沟疝修补术2例。腹腔镜手术时间距脑卒中发病间隔最短32 d，最长17年，其中3个月内3例，3～6个月8例，6个月以上25例。合并脑卒中种类：缺血性卒中25例，出血性卒中11例，患者均遗留不同程度的肢体感觉、运动障碍、语言障碍、认知障碍等问题，以轻中度功能障碍为主，日常生活能力评分45～95分，其中21～45分2例，46～70分13例，71～95分21例。

1.2 结果 33例完成腹腔镜手术，中转开腹3例，1例胃癌根治术中因肿瘤侵蚀血管出血较多，2例结直肠癌术中粘连较重，均与脑卒中无直接关系。5例出现并发症，其中呼吸道感染2例，切口感染1例，深静脉血栓形成1例，均经治疗后痊愈出院，术后随访，患者恢复良好。

2 围手术期护理

2.1 术前评估 在腹腔镜手术常规评估的同时，应针对脑卒中本身导致的病理生理改变进行充分评估，尤其脑卒中的恢复状况，包括肢体功能状态、生活自理程度、言语障碍情况、心理情绪反应、对疾病的了解程度等，制定有针对性的围手术期护理措施。

2.2 术前护理

2.2.1 心理护理 由于对腹腔镜手术缺少必要的了解，既往又有脑卒中的病史，尤其合并较严重卒中后遗症的患者，多会有恐惧、焦虑、抑郁、较大压力，非常不利于疾病的治疗与恢复。应通过语言交流、观看图片及录像等形式，重点向患者介绍腹腔镜手术的微创性、技术的成熟性与安全性等，解除患者的心理负担。另一方面，考虑到脑卒中患者的理解力、听力及言语表达能力的不足，对患者的心理变化应多一份细心、耐心，主动发现患者情绪或心理的变化，及时进行心理疏导，并给予必要的鼓励，增强其信心与勇气，从而建立起利于共同面对疾病良好的护患关系。

2.2.2 继续脑卒中疾病的康复与护理 除术前一周停止服用阿司匹林外，需抗聚患者术后能自主进食后可再次口服阿司匹林；需抗凝患者，术后24 h应用低分子肝素，术后48 h后应用华法林，与低分子肝素重叠应用72 h并检测血凝。继续进行脑卒中原有疾病的治疗与康复护理，包括正常服用降压药物及降血脂、稳定斑块药物及相关康复训练。尤其应根据病情，指导患者进行有效深呼吸、咳嗽、咳痰的方法，床上翻身活动，下肢运动及床上便器使用等。同时督导患者进行日常生活的自主训练，如进食、如厕、穿衣等。

2.2.3 重视术前准备与检查 除做好常规术前准备外，还应针对脑卒中患者手术耐受性下降及重要脏器功能减退情况，重点做好脑血管、心、肺等器官功能的检查。如行心脏彩超、24 h动态心电图，以确定心脏功能状况；检测肺功能，对于肺功能不良的患者，指导进行吹气球等肺通气功能锻炼；患者入院后针对基础疾病如糖尿病、高血压等请相关科室会诊；对于口服药物血糖控制不佳或胃肠道手术、术后短时间不能进食的患者，更换为胰岛素降糖，血糖控制在7～10 mmol/L、血压控制在140/90 mmHg内[2-3]。部分脑卒中患者血管条件差，术中容易发生脑部低灌注问题，请神经内科会诊协助评估再卒中风险，术前复查头CT或MR评估脑卒中面积，对于Essen卒中风险评分高的患者，行头MRA及颈部血管超声检查，以评估脑血管条件。

2.3 术中护理配合 由于腹腔镜手术气腹对患者脑部血流会有一定程度的影响[1]，因此术中除常规腹腔镜手术配合外，还应注意手术体位应尽可能避免过度头低位，以防加重降低脑血流量。CO2气腹也应保持较低压力，一般在10 mmHg即可，或采取间断气腹法。同时注意气腹压力不应过快升高，可先采用低流量，再提高气体流量达2 L/min，可对患者脑部的生理干扰降至最低。

术中应充分给氧，研究表明[4]，腹腔镜手术中由于存在颅内高压、脑氧供需失衡，可能造成或加重脑部损伤，因此对有脑卒中病史的患者而言，充足的术中给氧，是有效避免脑组织再次受损的重要措施。

脑卒中患者的脑血管弹性减退、调节能力差，血压过高或过低都可能导致脑血管不良事件的发生。术中应保持血压维持在基础值水平，避免出现较大波动。出现血压下降趋势时应加快输液速度并酌情使用血管活性药物，维持收缩压或平均动脉压下降幅度不超过患者血压基础值的20%[5]。

2.4 术后护理

2.4.1 严密监测血压的变化 良好的灌注压是维持正常脑血流的前提与基础。对于有脑卒中病史的患者，其脑血管自动调节功能受损，脑血流自动调节下限上升，脑组织的血供主要依赖于灌注压[5]。因此腹腔镜手术后应防止血压出现较大幅度波动；对于血压过高者，可缓慢、有效、持久地降低血压，避免降压过低、过快而影响脑组织的血液灌注。

2.4.2 加速康复护理 应用加速康复外科的理论，早期尽快建立肠内营养、术后预防性镇痛[6-7]，应用不引起肠蠕动障碍的非阿片类止疼药物，予以充分地预防性镇痛，鼓励患者早期进食、早期进行肢体功能锻炼及其他康复训练，以减少脑卒中后遗症给术后恢复带来的不利影响，减轻患者生理、心理的创伤应激反应，获得快速康复。

2.4.3 针对脑卒中的特殊护理及康复锻炼 脑卒中后遗的认知感觉、运动与语言障碍是影响术后顺利恢复较大的安全隐患，应根据患者情况予以相应的防护措施。重点观察患者言语不清、肢体障碍等情况有无加重并及时处理。同时特别注意功能障碍肢体的护理与保护，瘫痪肢体应保持在功能位，手指关节应处于伸展位，稍屈曲，下肢防止外旋与足下垂。

发挥腹腔镜手术创伤小、康复快的优点，患者麻醉完全清醒后即进行康复功能锻炼，可协助患者在床上变换卧位、帮助进行下肢主动或被动活动，包括指关节、膝关节、踝关节的屈曲与抬举，并循序渐进逐步提高锻炼强度与频率。

3 小 结

临床上伴发脑卒中的患者患有其他疾病行腹腔镜手术时手术风险会增加。如何保证患者安全，既挑战术者的技术，更考验围手术期的处理能力。从护理角度而言，重点在于术前做好全面评估、心理护理、详细检查、健康宣教；术中充分给氧，维持脑血流灌注正常；术后采取防止血压波动、加速康复及针对脑卒中特殊护理、康复训练的措施。总之，一系列合理专业的腹腔镜手术护理与卒中康复护理相结合的围手术期护理措施，对于减少并发症、促进患者早日康复、提高腹腔镜手术成功率具有重要意义。