审方在中药合理用药中的作用

原嘉文，吴永林，杨裕忠

(广东省中西医结合医院药品调配科，广东 佛山 528200)

但凡药物对人体均具有治疗作用和不良反应。中药也不例外，临床应用既要发挥药物的最佳疗效，又要保证用药安全。要做到这一点，关键是合理用药。由于西医西药对中医药文化的渗透和影响，加之目前西医用中药的现象越来越普遍，临床不合理用药的现象屡见不鲜，甚至普遍存在。而审方作为贯穿中药调剂全过程的关键环节，是中医、中药及其调剂内在客观规律的必然要求[1]，直接关系临床用药的有效性和安全性。本文对中药的性能和应用原则及其在处方审核中的运用进行归纳分析，并结合工作经验探讨审方在促进中药合理用药中的作用。

1 中药的性能、应用原则

中药的应用源远流长，来源广泛，品类繁多。人们对中药的认识来源于长期以来的生活实践和医疗实践经验。药有良毒之分，寒、热、温、凉之四性，辛、甘、酸、苦、咸之五味，升、降、浮、沉的定向，以及归经的定位。此外，中药也因炒、炙、煅、煨等炮制法的不同而发生性能的改变。如此种种认知的药物特性和作用谓之药物的“偏性”，构成了中药的药性理论，也决定了中药具有独特的应用原则及形式。

中医、中药是一个理论体系，中药的应用，是在中医理论的指导下进行的。中医学的特点是辨证论治，辨证论治的四个步骤——理、法、方、药是一个有机联系的整体。中医、中药有着不可分割的联系，中药的应用离不开中医理论，而中医辨证施治、遣药组方也离不开药性理论。所谓“人食五味而患五病”，“一物之内，气味兼有；一药之中，理性具矣，主对治疗由是而出”。《黄帝内经》曰“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，而药物治病，就是利用药物的“偏性”，调整人体的阴阳的“偏胜”，使之恢复正常[2]。可见，中药治病的经验和理论，如性味、归经、炮制、用法、用量、禁忌等，都是在中医辨证论治理论的指导下，根据药物的性能组合在方剂中使用的。中药处方既有严格的法则，又有灵活变化。因此，中药调剂审方不仅要掌握中药的性能，还要熟悉中药的应用原则，这才能辨别中药是否按照病情、药性和治疗要求予以正确的应用。

2 审方在中药合理用药中的作用

2.1 审核处方的临床诊断、治法与方剂是否相符

治法和方剂，都是中医学理、法、方、药体系的重要组成部分。在临床辨证论治的过程中，辨证的目的在于辨清证候、确定病机，论治的关键在于确立治法。治法针对病机产生，而方剂必须体现治法。虽常言“方以药成”，但又首先强调“以法统方”。因此，辨识临床诊断(证型)与明确方药指征是合理用药的关键，也是审方的整体要求。例如，我院某住院患者中医诊断为肠痈，瘀滞化热；西医诊断为急性化脓性阑尾炎。医师予克癀胶囊清热解毒。该药由牛黄、蛇胆汁、黄连、黄芩、黄柏、山银花、白花蛇舌草、郁金、三七、麝香、大黄、冰片等组成，功效为清热解毒，化瘀散结，主要适用于湿热毒邪内蕴，瘀血阻络证及急、慢性肝炎。分析其处方用药及配伍可知，大部分药味归肝胆经，以清化肝胆瘀热为主。化脓性阑尾炎属中医“肠痈”范畴，证属蕴热型，病机为瘀久化热，热腐成脓[3]。可知，本病例的临床诊断病证相符。然而该药用于本证型之肠痈，虽有清热化瘀的作用，但因其主治与病机(病位)不符，故属治法不当，不应扩大该药的适应症范围。若患者服之，不仅起不到预期的治疗效果，还易引发不良反应。遂后，经药师与医师商榷，改用阑尾清化汤对证治疗，使得用药合理。药师通过辨析方药指征是否与病证相符、治法对应，以图取得理、法、方、药的一致，这是中医证治和调剂审方的核心要求。

2.2 审核处方是否有用药禁忌

中药的用药禁忌是指在用药时一般应避忌的问题。传统的用药禁忌主要指中药配伍禁忌、妊娠用药禁忌和证候禁忌。对于用药禁忌的审核，应着重三方面：一是否包含十八反、十九畏的相反药组，如小儿肺咳颗粒组方中含有制附子和瓜蒌的相反药对，其“注意事项”也没列明，临床应用常容易疏忽，药师应当向医师作出提示并请确认；二是妇女妊娠期禁用药大都因毒性较强或药性猛烈而不可使用，如川乌、甘遂、麝香、莪术等；此外经现代研究有确切的终止妊娠、引产、抗早孕等作用的药物亦应禁用，如天花粉、槐角、金银花。妊娠慎用药，诸如活血祛瘀药、行气破滞药或滑利药等，若临床需使用应医师确认；三是辨别药物性能与疾病证候不符的情况。如麻黄辛温，功效发汗解表，并非所有表证可用，只适用于风寒表实无汗证，而风热表证、风温初起邪在肺卫证则不可用。本着用药有效安全的原则，审查处方若发现用药禁忌，药师应给医师提供药学信息及理据说明，无充分根据和应用经验，应建议避免使用。

2.3 审核处方中药物剂量的有效性与安全性

剂量是药性的范畴，不仅关系到中药配方的临床疗效，还与中医的用药安全密切相关[4]。审核药物剂量首先着重辨别与用药意图是否相符。药量增减变化，方剂配伍关系有君臣佐使变化，从而功用、主治各有所异。如槟榔行气消胀6～15g即可，而驱绦虫则需用60～120 g；又如厚朴三物汤和小承气汤，同由大黄、厚朴、枳实三药组成，剂量不同，功效亦不同。厚朴三物汤以厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐使，功用长于行气消满；而小承气汤以大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐，功用长于攻下热结。另外，处方遣用毒性、麻醉药物的用量则需严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》规定的应用原则予以审核。例如，罂粟壳成人每日用量3～6 g，每张处方量不能超过18 g，连续使用不得超过7d。据统计，在中医治疗发生的医疗事故中，70%以上与毒性药物的使用不当有关。医疗用毒性药品，毒性剧烈，如生川乌、斑蝥、生甘遂等，治疗剂量与中毒剂量相近，一般不宜内服，若要内服生品剂量很少，且每张处方不得超过2d，使用不当则会致人中毒或死亡。因此，药师应当结合药房实际在用的毒性药目录，熟记《中国药典》规定的临床应用剂量范围。面对毒性药处方，药师审核应严谨，发现超量使用时，应与医师加强沟通、说明理据，若确实需要使用则做好备案并开展随访跟踪，避免不良反应或药源性疾病的发生。

2.4 审核处方脚注是否得当

处方脚注的作用是医师简明地指示调剂人员对饮片采取不同的处理方法。内容一般包括炮制法、煎法和服法等。中药因炮制方法的不同，调整药物的性能，以适应不同病情和体质，诸如功效、毒性、四气、归经和升降浮沉等。如大黄生品苦寒沉降，直达下焦，功专泻下焦实热；酒炙品则苦寒泻下作用稍缓，借酒升提之性，引药上行，善清上焦血分热毒；炒炭品泻下作用极微，长于凉血止血化瘀，血热有瘀出血者用之。处方中药如不分生制、不辨药性，治疗结果则往往违背治疗目的或疗效不彰。因此，中药炮制法的审查分析应注意病机、病性、病位与药性相结合。一般来说，中药可同时入煎，但部分药物因其质地、性能及临床用途不同，所需煎煮时间不同，有的需要作特殊处理。如磁石、牡蛎等有效成分不易煎出，应先煎30min；川乌、附子等及其制品因毒烈性经久煎可以降低，也应先煎30～60min，以确保用药安全。有效成分遇热不稳定的宜后下或冲服，如薄荷、砂仁宜后下，芒硝宜冲服；带绒毛的辛夷、旋覆花等对咽喉有刺激性，应包裹入煎。中药处方脚注具有“医药结合”的特别需求的特征[5]，中药生制品的合理应用，中药临方炮制以及特殊煎服法的交代，都体现着临床用药增效、减毒的宗旨，需要医师和药师规范执行。因此，处方脚注对于保障中药应用的合理性具有多重作用，药师应重视审核。

2.5 审核处方指导正确煎服中药

中药煎煮的器具、加水量、火候、时间、次数等对临床疗效有直接的影响，应给予常规的说明。煎煮时间尤宜探究，当因应处方功用，灵活地指导煎煮。一般药物煮沸后再用文火煎煮20～30min则可。治疗感冒、咳嗽的解表剂不宜久煎，一般沸后用文火煎煮10～15min即可，以图取其辛散轻扬之药性，透达上焦和肌表。补益剂宜慢火久煎，务使药力尽出，一般沸后需文火维持40min以上，取其味厚重浊，直达脏腑，以补虚益损。

正确的服药方法也是合理用药的重要方面。具体服药多少、服药冷热、服药时间和服药禁忌等应根据病情、体质和药性来确定。临床服药一般是采用每日1剂，每剂分早晚各1服或早中晚各1服。毒烈性药应注意服量，先进小量，逐渐增加，慎勿过量；服用发汗剂、泻下剂时，因药力较强应告知以得汗出或大便通为度，适可而止，不必尽剂，以免汗下太过损伤正气。《黄帝内经》曰：“治温以清，冷而行之；治清以温，热而行之。”治寒证用热药宜温服；但治热证所服之寒药就宜冷服。另外，使用从治法时，如热因热用、寒因寒用，则有热药冷服或凉药热服的必要。脾胃虚弱或呕吐，宜少量频服。对于丸、散等固体剂型，一般宜温开水吞服。发散解表药或对胃肠刺激性较大的药物以及病在上焦的用药宜饭后服；滋补药及病在下焦的宜饭前服；镇静安神药宜在睡前1h服；驱虫药、泻下药宜早晨空腹时服等。至于“忌口”方面，药师应指导服药期间不宜进食与药性相反或影响治疗效果的食物，注意服药与调养相结合，以利药物疗效发挥。

3 结语

随着医院药学从以药品为中心向以患者为中心的药学服务模式的转变。国家卫生健康委等职能部门于2020年2月颁发了《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》，文中明确指出要加大处方审核和点评力度，重点对处方的合法性、规范性、适宜性进行审核。处方审核作为促进临床合理用药事前干预的有效手段，也是提高医院药学服务能力的落脚点。目前强化药师对中药处方的审核意识，构建系统的审方思维是亟需探讨的一个议题，是药师职能转变的客观要求。本文探讨的审方在中药合理用药中的作用，虽有法律法规指引，并具备理论依据，但对于判断用药的合理性仍欠缺系统的指导原则和具体可行的标准。随着医院电子处方的应用，中药名称书写、同物异名、处方前记得到了较大的规范。因此，现阶段中药处方审核应遵循辨证原则与药性理论，着重分析处方用药及其结构、禁忌、剂量、脚注、用法等，进而从整体上辨析方药指征是否切合病证、符合治法。同时药师要加强对医、护、患三方的药学信息服务与用药指导，协同促进中药合理应用。