电子化背景下病历档案管理的服务转型

王东梅

摘  要：本文重点分析了病历档案发展的趋势和病历档案电子化的优越性，认为：病历档案电子化给管理带来服务转型，由单一服务转向多元服务，由被动管理转向主动管理，由浅层信息服务转向深层信息服务，医院应及时更新服务观念，打造病历档案服务新生态。

关键词：电子化：病历档案管理：服务转型

Abstract： This article analyzes the development trend of medical archives and the advantages of electronic medical archives. That bring service transformation to management. The hospital should update the service concept to create a new ecology of medical archives services.

Keywords： Electronization; Medical archives management; Service transformation

近年来，病历档案电子化应运而生，给病历档案管理带来了极大便利，也为病历档案服务管理工作带来了崭新的服务转型。

1 病历档案管理的发展趋势

电子病历终将取代纸质病历，电子病历作为新的病历档案信息承载形式，其取代纸质病历是必然的。积极完善纸质病历到电子病历的转型，是病历档案管理工作无法回避并应主动参与的重要工作。

2016年4月21日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》通知，提出要推进卫生信息化建设，推动实现电子健康档案和电子病历的连续记录，以及不同级别、不同类别医疗机构间的信息授权使用，加强临床医学大数据应用发展工作。

2017年，为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》中明确指出：有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

2018年8月28日，国家卫健委又发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，指出为全面实施健康中国战略，落实《国务院办公厅关于促进“联网+医疗健康”发展的意见》，将持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设。

2018年4月18日国卫医发〔2018〕8号关于《医疗质量安全核心制度要点》的通知第十五条病历管理制度中明确提出，鼓励推行病历无纸化。国家层面对电子病历管理文件的密集出台，体现了国家对病历档案信息化建设的密切关注，也为病历档案电子化管理和服务提供了良好的发展契机。

2 电子病历和电子病历系统

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

电子病历系统是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上，以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床决策为目的的综合信息平台 。

就功能上讲，电子病历创建、患者既往诊疗信息管理、住院病历管理、医嘱管理、检查检验报告管理、电子病历展现、临床知识库、医疗质量管理和控制。完整的临床数据集成、展现以及智能化应用，其发展应用最大程度代表医院数字化建设水平。“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”高度概括电子病历的核心要素和建设目标。

3 病历档案电子化的内涵

3.1 纸质病历档案电子化。已归档的纸张病历档案通过拍照、扫描将每张纸质病历档案形成图像进行计算机存储，应用数字化病历档案应用系统进行管理和利用，系统包括数字化病历档案加工、数字化病历档案审核、数字化病历档案统计分析、数字化病历档案打印、数字化病历档案浏览等。医院所有的病历档案数据可以上网检索，实现病历档案的数字化浏览，方便病历档案在医疗、教学、科研、公检法、纪检和患者等各个方面的利用。

3.2 电子病历档案无纸化。电子病历无纸化是指通过电子病历档案管理系统从医院内网的各类信息系统中将医疗数据进行采集和档案化封装，形成与应用无关、不可抵赖、易阅读、被法律认可的版式文档;实现医院的病历档案生成和管理，提供完善的电子病历档案管理和使用。

全面的医院信息化建设是无纸化病历档案实施的前提条件，医院的业务系统包括EMR、HIS、LIS、PASC、RIS、OA及电子签章、电子病历档案管理系统等。EMR系统提供病历首页的相关数据;HIS系统提供电子病历的相关数据;LIS系统提供检验检查的相关数据;PASC、RIS系统提供影像的相关数据。

电子签名、时间戳实施后电子病历数据可以作为有效的法律证据存在。各个业务系统提供的数据或PDF文件是无纸化病历档案重要的数据来源。

通过收集各类临床信息系统产生的医疗数据，形成版式化的电子病历档案数据，为实现所有电子病历档案数据的整合、安全性处理，最终为病案统计科提供电子病历的质控、编码、借阅、归档等管理功能，从而开启了电子病历档案管理的全新模式。

4 病历档案电子化给病历档案管理带来的服务转型

4.1 从单一的病历档案供应管理转向多元化服务管理。以往病历档案服务大都是有需求病历档案的部门或者个人到病历档案管理科借阅或复印病历。

电子病历给需求病历档案信息人员提供了多元化服务方式，临床医务人员既可以到病案统计科查阅病历档案;也可以在医院局域网上提交申请，获得权限后直接在电脑上阅览电子病历档案。医保、保险部门也可以通过网络平台直接调阅病历。

需求纸质病历档案的患者既可以在病案统计科申请打印病历档案，也可以在网上申请打印病历档案，方便快捷。病历档案电子化实现了患者信息资源共享，使病历档案服务由单一走向多元化。

4.2 从被动的病历档案服务管理转向主动的服务管理。病历档案电子化使病案统计科的工作由被动转为了主动。病案统计科人员可以把更多的精力集中在首页编码和信息提供服务上，更好地为临床和科研服务;病案管理系统使病历档案服务变得更加智能化。

既可以对临床、科研不同需求的类型提供不同的服务，也可以对需求的类型和趋势进行分析，为临床、科研人员提供信息推送服务，使病历档案信息最大化地被利用，为医院的教学科研提供有力的支持。

4.3 从浅层信息服务转向深层信息服务。随着医改的逐步推进，医保支付方式也在发生着变化，DRGs的支付方式将成为未来医保支付的主要模式，病历首页是医保支付所参考的重要依据。病历档案管理服务将不再是单纯地提供病历档案，病历档案电子化可以使病案统计科借助大数据技术，整合原本单一、分散的服务资源，统一分类;根据病案首页的内容对诊断相关分组的病種进行归纳，对与病种支付相关的指标进行分析，为DRGs支付提供强有力的信息化数据支撑。

4.4 加强队伍建设，提高人员素质，打造优质服务。以往大部分医院对病案统计科重视不够，病历档案管理人员素质参差不齐，病历档案电子化要求病历档案管理人员是集医疗、管理、统计于一身的复合型人员。因此医院需要加强病历档案管理人员知识培训，转变服务观念，进一步完善电子化病案服务机制，不断推出优质服务，逐步打造以需求为导向，实现医院、医保、患者各方共赢发展的病历档案服务新生态。

（作者单位：南阳市第一人民医院 来稿日期：2020-08-11）