负压封闭引流术结合膜诱导治疗老年胫骨开放骨折后骨髓炎的疗效

杜元良 肖天洁 王建荣 耿艳侠 李志怀 (承德医学院附属医院,河北 承德 067000)

开放性胫骨骨折由于解剖位置特殊，软组织覆盖较少，临床治疗较为困难，虽然随着骨折固定技术的进步，胫骨开放骨折的治疗取得了良好的治疗效果，但据不完全统计42%～73%的开放性胫腓骨骨折患者术后会继发感染〔1〕，而感染的患者中约80%为老年人〔2〕。老年骨折患者常常伴有严重的骨质疏松，骨质脆性增加〔3〕，当受到外力后更容易发生骨折，临床上称为“脆性骨折”。同时老年骨折患者8%～20%合并有多种慢性疾病，研究报道〔4〕无伴发疾病的老年创伤骨折病死率已达3.2%，随着伴发疾病的增加，死亡率逐渐增加，老年骨折术后恢复时间较长，部分患者长期需要辅助工具及专人照顾，给家庭和社会带来的沉重负担是不可估量的。本研究探究负压封闭引流术(VSD)结合膜诱导治疗老年胫骨开放骨折后骨髓炎的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年1月承德医学附属医院老年胫骨开放骨折后骨髓炎患者32例，男19例，女13例，年龄60～72岁。低能量损伤18例，高能量损伤14例，依据治疗方式的不同进行分组比较，观察组17例应用VSD结合膜诱导修复骨缺损，对照组15例采用常规换药结合膜诱导。本研究经医院医学伦理委员会批准。两组年龄、性别、骨缺损长度、致伤因素、入院时感染指标〔白细胞计数(WBC)及C反应蛋白(CRP)〕比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线情况比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①病变位于胫骨，符合骨髓炎的诊断〔5〕；②骨髓炎的诱因为创伤；③骨髓炎损伤的骨长度<5 cm。排除标准：①骨缺损面积较小无须植骨治疗者；②严重肝肾功能障碍，基础状态较差，难以耐受治疗者；③病理性骨折者；④失访者。

1.3治疗方法 对照组：所有患者入院后应用抗生素前完善细菌学检查，同时完善相关术前检查，影像学检查评估局部骨感染及软组织情况，进行第一阶段手术治疗：麻醉生效后常规应用止血带保持术野清楚，以病变中心设计切口，由浅入深逐层清除感染的皮肤、皮下组织、骨组织及内固定物，清除固定物周围肉芽组织，清除无血供游离骨块或坏死硬化骨块，打通髓腔，刮匙清理骨创面及髓腔内部，直至残存创面呈现点状出血即“红辣椒”征，留取软组织及骨组织进行病原学及病理学检查。应用过氧化氢、碘伏和大量盐水反复低压冲洗伤口。再次重新消毒铺单后，植入制备好的抗生素骨水泥，并行外固定架固定。制备方法：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)与万古霉素按10∶1比例混合制成糊状，依据骨缺损形态塑形并打孔，骨水泥应覆盖并超过骨创面，打孔的目的是为了增加诱导膜面积。逐层缝合组织，应用传统纱布敷料覆盖创面。第一阶段必要时需结合皮瓣植皮等技术解决软组织覆盖问题，术后2 w评估血感染指标，依据药敏结果应用敏感抗生素6 w，术后密切观察局部情况，若感染未控制可再次行清创术。必须保证感染控制后6～8 w行第二阶段手术，原手术切口进入，手术刀纵行切开诱导膜，小心取出骨水泥，进行自体骨植骨，仍然传统敷料覆盖切口。

观察组：在对照组第一阶段手术的基础上，放弃使用传统纱布辅料，应用与切口相适应的VSD敷料，皮肤表面放置VSD敷料7～10 d后拆除，视感染控制情况可再次清创行VSD敷料覆盖。感染控制6～8 w后第二阶段手术同对照组。

1.4观察指标 比较两组骨愈合时间、细菌转阴时间、肉芽组织封闭创面时间、治疗2 w后感染指标、术后1年美国膝关节协会(AKS) 膝关节功能评分、Baird-Jackson 踝关节功能评分、同时对两组细菌培养结果进行描述。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1两组临床指标比较 观察组较对照组骨愈合时间及细菌转阴时间明显更短、肉芽组织封闭创面时间明显更快、治疗2 w后感染指标明显下降、术后1年AKS评分、Baird-Jackson评分明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较

2.2细菌培养结果 两组细菌培养以金黄色葡萄球菌所占比例最大。见表3。

表3 两组细菌检查结果(n)

3 讨 论

慢性骨髓炎是骨科常见的慢性感染性疾病，病程长，反复迁延不愈，致残率高，治疗极其困难〔6〕。同时老年患者往往合并多种慢性疾病，这大大地增加了骨髓炎的治疗难度。因此老年慢性骨髓炎患者的治疗是一项综合工程，既要重视骨髓炎的局部治疗与骨的重建，又要考虑到老年患者合并的心血管及呼吸系统疾病的治疗，需尽可能地缩短骨感染治疗时间，促进肢体功能恢复。

目前常用的骨感染控制及重建技术包括：①骨搬移技术：骨搬移技术是感染性骨缺损的首选治疗方式〔7〕，该手术通过外固定架牵张骨组织，使骨组织在应力方向生长，这种牵张力是修复骨缺损的关键〔8～10〕。因为该技术不受软组织缺损的限制，牵张成骨的同时，也使软组织、血管、神经得到牵拉生长，故清创彻底，可较多地去除感染的组织，在治疗感染性骨缺损方面疗效确切。②抗生素骨水泥联合(Ilizarov)技术：抗生素浸渍丙烯酸骨水泥已被确立为预防和治疗骨科感染的宝贵工具，许英等〔11〕将其与Ilizarov技术结合，通过对60例骨缺损患者的研究显示两种技术联合应在骨重，术后膝关节、踝关节功能、炎症控制率均优于单纯应用Ilizarov技术。③组织工程技术：组织工程技术在治疗感染性骨缺损方面也具有一定的疗效〔12，13〕，治疗感染性骨缺损的组织工程技术包括干细胞技术，生物支架材料和3D打印技术三方面。随着3D打印结合生物材料在骨缺损治疗中的不断研究和技术成熟，未来可能成为骨缺损治疗的主流方法之一。④Masquelet技术：该技术最早由Masquelet等〔14〕于1986年提出，由于其操作简单，骨愈合程度高，感染复发率低被广泛应用于临床，同时在临床工作中该技术不断被改进〔15〕。

膜诱导技术的成功应用前提是第一阶段感染的控制，因此本研究提供支持的骨水泥中添加了一定比例的抗生素，同时应用该项技术前对创面进行彻底的清创，同时本研究观察组应用了VSD负压引流系统加速感染的控制及促进组织生长，同时VSD负压系统对部分组织缺损过大的患者也解决了创面的覆盖问题。本研究观察组骨愈合时间明显少于对照组，可能由于VSD良好控制感染能力，使局部软组织学运更加丰富，促进骨的愈合。VSD应用的优点在于其应用高分子泡沫隔离并均衡负压，使创面不受体位限制达到充分引流，同时封闭创面，减少外界细菌入侵，减少更换敷料次数避免细菌污染，研究显示〔16〕VSD在创面产生缩小伤口作用，同时VSD促进创面局部内皮生长因子和成纤维细胞生长因子增加，减少炎性细胞分裂的表达促进伤口的愈合。VSD技术一定程度上减少了创面周围局部水肿，降低炎性介质，减轻局部疼痛〔17〕，使早期康复成为可能，这与本研究结果一致，早期的活动与康复对老年患者尤为重要，膜诱导技术对供骨的强度和形状要求低，这使得自体骨提供成为可能，同时不受缺损长度及部位的限制，纪振钢等〔18〕对41例应用Masquelet技术治疗的长骨骨缺损患者进行研究，Ⅰ期骨折愈合率达到90%，另有文献报道Masquelet技术修复5～18 cm的骨缺损〔19〕，但Masquelet技术对感染控制要求极为严格，有学者提出该技术应用前的感染指标需达到无感染症状及体征，化验指标阴性，同时局部病理取材要求高倍视野内细菌少于5个，另外Masquelet技术难以解决软组织覆盖问题，需联合皮瓣或其他技术解决骨创面软组织覆盖问题，本研究应用VSD技术封闭创面，同时视患者情况采取皮瓣等措施解决软组织覆盖问题。

本研究结果示金黄色葡萄球菌所占比例最高，考虑原因可能是改组患者为创伤患者，加之小腿胫前皮下组织菲薄，皮下无肌肉组织，局部血供较差，创伤发生时容易出现肌腱及骨膜外露，抗感染能力差，皮肤组织活动度差，易造成细菌侵入感染。本研究金黄色葡萄球菌比例最高与文献报道接近〔20，21〕，但在临床过程中，慢性骨髓炎的创面往往是多重感染，这也大大增加了治疗难度。研究报道大肠杆菌在四肢骨髓炎组织培养的革兰阴性细菌株是主要的致病菌，革兰阴性细菌检出率前几位的仍是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌〔22〕。细菌学检查在抗感染治疗中占中心地位，临床中需根据药敏结果调整抗生素的应用，在骨水泥的制备中同样应该依据药敏结果调整抗生素的种类，或行冲洗治疗。