小儿围术期气体栓塞的预防及护理进展

莫 婷

（首都医科大学附属北京儿童医院手术室，北京 100045）

前 言

气体栓塞多见于小儿围术期，具有起病急骤、病情危重等特点，若处理不当，可直接威胁患儿生命健康。不仅是对手术医生、麻醉医生的挑战，也是对手术室护士的考验，为手术室护理工作带来了新的问题和挑战。本文从小儿围术期发生气体栓塞的主要原因、临床表现、预防及护理进行综述，以期提高手术室护士对气体栓塞的认识，改善患儿预后，降低病死率。

气体栓塞（Gas Embolism）是指气体进入血液循环后产生的一种极为危重的病理状态，气体大部分为空气，也有小部分是手术所使用的氮气等特殊气体[1-2]。最早的报告病例可追溯到19世纪，在之后的发展过程中，也频发出现在各种手术操作过程中。在实际工作，由于缺乏典型症状，较易被漏诊，诊治难度较高。

1 小儿围术期气体栓塞的主要原因

1.1 内镜手术所致气体栓塞

在腹镜术中，多需要通过使用建立人工气腹来实现操作、扩大操作术野等目的，其所使用的二氧化碳也会在一定程度上成为气体栓塞的来源[3]。一旦术中气腹压力过高，对伴有静脉损伤患者，二氧化碳可直接进入静脉而合并气体栓塞，具有极高威胁性。研究发现[4]，16例腹腔镜胆囊切除术患者中，高达11例出现无症状气栓。最常见的原因为手术开始建立气腹时，尤其是有腹部手术史者，术中血管损伤，气压差导致大量二氧化碳进行循环系统[6]。

1.2 特殊手术体位所致气体栓塞

手术切口高于心脏水平面的头颈部手术，如神经外科、耳鼻喉或颌面部手术易发生气体栓塞[2]。据报道在神经外科手术中，气体栓塞的发生率为7%-76%[7]。

1.3 过氧化氢术中冲洗导致气体栓塞

1ml 3%过氧化氢可释放约10ml氧气，当产生的氧气超过血管吸收的限度时，尤其这些气态氧在密闭或半密闭的组织环境中，易形成气体栓塞[1]。

2 小儿围术期气体栓塞的临床表现

此类患儿临床症状严重程度直接与进气量、速度和部位相关[2]。手术中麻醉状态的患儿，在发生少量气体栓塞时可无明显症状或体征出现，而一旦进气量增多或者速度加快，均可导致严重衰竭，此时发病急骤，进展迅速，因此需要医务人员的严密观察和监测。研究提示[5]，0.05～1ml气体栓塞影响较小，只有累积到一定程度后，才会到致肺动脉压力等指标发生变化。如继续有气体进入，可在短时间内很快出现血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢至停跳[6]。同时，患儿动脉血气提示二氧化碳分压（PaCO2）正常或偏高，即PETCO2与PaCO2分离现象[17]。

3 小儿围术期气体栓塞的治疗

一旦疑似气体栓塞，应立即停止手术，阻止气体继续进入循环系统。而一旦合并循环衰竭，则应立即配合麻醉医师进行救治[2]。在以往的治疗经验中，普遍认为气栓出现后应将体位改为左侧卧位并头低脚高，从而实现循环系统内空气闭锁解除[2]。张莉等[7]建议患者发生空气栓塞时采取平卧位较为稳妥。

4 小儿围术期气体栓塞的预防及护理

4.1 内镜手术所致气体栓塞

腹腔镜手术并发CO2栓塞重在预防，有腹腔手术史的患儿易发生气体栓塞，尽量不采用腹腔镜手术；在操作气腹时，严格掌握气体流速：开始充气时流速宜慢，以防气腹针位置不当引起充气速度过快、流量过大使腹内压骤然上升，术中气腹尽量低于12mmHg。如术中突然出现PETCO2降低应高度怀疑发生气体栓塞，洗手护士密切观察术中情况，如有血管破裂出血的情况，随时准备行开腹止血，巡回护士遵医嘱关闭CO2气腹，配合麻醉医生进行各种抢救措施，行血气分析。如有心脏骤停立即给予心肺复苏，准确记录时间及出入量。

4.2 特殊手术体位所致气体栓塞

在手术中外科医生要及时处理破裂的血管，洗手护士应随时准备好各专业常用的止血用物，如神经外科需准备大小适宜的沾水明胶海绵、棉条等。如果发现PETCO2突然下降，协助麻醉医生寻找发生原因，警惕气体栓塞的发生，手术医生应立即暂停手术，待PETCO2缓慢上升至正常水平后再继续进行手术。

4.3 过氧化氢术中冲洗导致气体栓塞

研究报道[7]，过氧化氢术中冲洗所致气栓与其自身特性、操作不当等均直接相关。对体内环境密闭、合并创面者，避免使用过氧化氢冲洗。

4.4 中心静脉导管相关性气体栓塞

因此，在中心静脉置管的过程中预防气体栓塞的发生比治疗更为重要。可以通过在置管或拔管的过程中使患儿处于头低位，增加中心静脉压来预防气体栓塞。在进行输液、输血操作时，手术室护士应加强责任心，采用正确规范的技术操作，可有效减少气体栓塞的发生。

小儿围术期气栓发病急骤，进展迅速，具有极高临床危害性。医务人员应高度重视其发生的潜在因素，并予以相应干预手段，避免其发生。同时，护理人员还应在术中进一步加强生命体征监测，一旦发现异常，配合手术医生及麻醉医生积极有效的抢救，将小儿围术期发生气体栓塞的死亡率降到最低水平。