霉菌性上颌窦炎的诊疗分析

钟海林，傅茜，钟文，王伟仲，林丹平，邢程亮

(1.南部战区海军第一医院 眼耳鼻喉科，广东 湛江；2.海军92830部队医院 五官科，海南 海口；3.陆军第75集团军医院，云南 大理)

0 引言

我科自2009年至2011年共收治霉菌性上颌窦炎60例。采用鼻内窥镜下经鼻或联合柯-陆氏进路手术治疗，术后予以高压氧治疗，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

60例霉菌性上颌窦炎中男45例，女15例，年龄25～72岁，平均41.25岁。国家公务员8人，工人22人，农民工30人。病程1～15年。全部病例均为单侧，有长期鼻塞、流脓血性涕，伴有头痛、头昏症状，其中29例有中鼻道息肉和钩突肥大，6例有蝶窦炎症，鼻中隔偏曲21例，在外院不同程度地保守治疗过，无明显效果。全部病例均行CT检查示上颌窦内高密度软组织影，部分窦腔内有斑点状钙化影。病理报告均为曲霉菌感染。

1.2 治疗方法

60例全部经过手术治疗，在鼻内窥镜下有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术，然后再行中鼻道钩突切除，电动吸切刀切除息肉。术中发现上颌窦自然口堵塞，尽量扩大上颌窦自然口，从上颌窦腔内吸出大量储留性灰黑色或黄褐色干酪样物，部分伴有脓性和黑色小块状物，其中6例老年患者同时伴有蝶窦霉菌感染，各位患者鼻窦内清除物均有臭味，窦腔粘膜不同程度的增厚、水肿，甚至息肉样变，5例上颌窦内侧壁骨质有破坏，15例窦腔内有息肉和脓泡，采用传统的柯陆氏进路在鼻内窥镜引导下进行清除，有两例窦内粘膜病变较重出血多者行窦腔碘仿纱条填塞自自然口引出，不作传统方法从下鼻道外侧开窗，前壁骨窗也较小，损伤小。术后30名患者予以高压氧(HBO)治疗一个疗程即10天，余下30例患者作为对照组，60例患者均常规全身使用广谱抗生素预防感染1周，口服促排药物，局部应用糖皮质激素至少半月，鼻腔、鼻窦填塞物两天后拔出，拔出填塞物后每天用生理盐水清洗鼻腔一次，待7-10天创面基本愈合后再用生理盐水和氟康唑注射液对上颌窦腔进行套洗。定期随访换药。时间至少要0.5年以上。并对患者进行卫生知识宣教。

2 结果

60例除15例病变较重者，经鼻联合柯-陆氏进路手术后鼻面部稍肿胀外，其余鼻面部均无肿胀，肿胀者亦无传统手术明显。术后按海口标准进行疗效评定[1]，结果如表1。

表1 手术及HPO对霉菌性上颌窦炎疗效统计

由上表可见，术后辅以HPO对霉菌性上颌窦炎的治疗有明显帮助。

3 讨论

一般来说曲霉菌是一种条件致病菌，可随呼吸进入上呼道，并作为腐生物而长期存在于鼻腔和鼻咽，口咽粘膜上，不引起任何症状[2]。只有当患者患有全身代谢性疾病机体免疫力下降，长期使用抗菌素和激素，鼻腔解剖结构异常，慢性炎症及鼻息肉阻塞窦口致引流不畅时才易致本病。此外还跟病人所处环境潮湿发霉及个人生活卫生习惯有直接关系。

此病早期诊断多不容易，多数患者在来就诊前已多次在外院就诊治疗过，并行上颌窦穿刺冲洗时都未能冲出脓性分泌物，且冲洗时窦腔压力较高，难以完成，较易误诊或漏诊。因此临床上凡来就诊诉有鼻腔臭味，带脓血涕者，最好行鼻窦CT检查，如果窦腔内有软组织散在不规则钙化密度影就是霉菌性上颌窦炎的特征性表现，CT检查定性诊断困难，但可确定病变范围及程度[3]。不失为诊断霉菌性上颌窦炎重要方法之一。当然术前还可利用鼻内窥镜检查和上颌窦穿刺冲洗取病理切片检查有利于病变性质明确。

以往我院无鼻内窥镜前，霉菌性上颌窦炎的治疗主要是采用柯-陆氏进路行上颌窦根治术或鼻侧切开术，手术野不如鼻内窥镜下清晰，忙目性大，没必要的创伤也多，术后并发症较多，对病人生理功能恢复不利，复发率又高[4]。随着FESS术的不断开展，其有效性和优势将逐渐显现，尤其是鼻窦的通气和引流改善之后某此病变的鼻腔和鼻窦粘膜会发生可逆性转归的理论的提出，保留鼻窦粘膜的经鼻内窥镜上颌窦开放术治疗霉菌性上颌窦炎将成为可行。8例病人经鼻内窥镜下手术，在清除病变的同时保留了鼻腔和窦腔粘膜，对术后粘膜形态和功能的恢复有利，手术创伤小，窦内迁延性炎症发生少，复发率明显降低，因此是霉菌性上颌窦炎的首选手术方式。

O2是一种自然的广谱抗生素，HBO治疗下，血氧分压增高，血氧弥散度加强，从而改善受损组织缺氧状态，使其新陈代谢增强，ATP生成增多，细胞增殖活跃。不仅可以减轻病变组织的渗出、水肿，改善局部血液循环，同时可促进新生血管形成，加速侧支循环建立，加强组织修复，从而有利于组织愈合[5]。研究表明，HBO治疗可减少促炎细胞因子的生成，促进细胞抗炎因子的产生，从而减轻局部缺氧组织的炎症反应。进一步的研究表明，HBO可影响谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase.GPX)酶活性，减轻自由基脂质氧化对组织的损伤，可明显增加GPX和谷胱甘肽还原酶，还可以减少组织缺氧时氢氧自由基的形成和谷氨酸盐的释放，减缓组织的炎症反应[6]。HBO治疗还能使体内H2O2生成增多，增强白细胞杀菌能力，加强机体对细菌的防御能力。霉菌性上颌窦炎造成局部组织长期处于缺氧状态，有害物质及代谢的酸性物质堆积，患者吸入高压氧后动脉血氧分压明显增高，迅速纠正局部组织缺氧状态，使组织细胞代谢复活，毛细血管再生，侧支循环建立，同时增强炎症病灶巨噬细胞的吞噬及灭菌能力，从而控制感染，促进组织愈合，从而加快霉菌性上颌窦炎术后恢复过程。