中医内科学：脾系病证概要

周仲瑛

(南京中医药大学国医大师周仲瑛传承工作室，江苏 南京 210023)

经过六十多年来的不断探索与完善，中医专业教材建设经历了从无到有、由少到多的过程，发展至今出现了重复、繁多的现状，致使教师不易把握课堂教学主次，学生不易掌握基本知识点。为此，笔者在多年临床与教学实践的基础上，深感目前有必要删繁求简、去粗取精、突出要领，故以五脏病证概要为纲，汇多学科的理论知识，撰写《中医内科汇讲》，为今后《中医内科学》教材的改革提供思路与蓝本。今以脾系病证为例，抛砖引玉，敬请有识同仁指正。

脾为后天之本，气血生化之源，《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘。”[1]体现了中医内外相应，人与天地合参，脏腑为一个系统的整体观。

1 脾系的概念

1.1 形态(解剖)

《难经·四十二难》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。主裹血，温五脏，主藏意。”[2]脾脉起于足大指，入腹中，属脾络胃，支者从胃，注心宫。开解剖学之先河。

1.2 藏象与病能特点

1.2.1 脾主运化 化水谷精微为气血，供养脏腑、四肢百骸，病则血虚气衰，肌萎失荣。司津液的输布、代谢，病则可见水湿、痰饮潴留，为病多端。

1.2.2 脾统血 脾气统辖管理血液的运行，气行则血行，病则可见心脾两虚，失血、血虚、血瘀等。

1.2.3 脾恶湿 湿属于阴邪，重浊黏腻，其伤人隐而缓。发病迟，其来也慢，其去也缓，病程长，病势缠绵，长年难愈。湿无定体，常随五气而从化。证有风湿、寒湿、湿热、暑湿之分，病随脾胃功能的差异，表现为脾阳虚、胃实热等不同。

1.2.4 脾合胃 脾胃互为协作，共同完成运纳之职。脾主运化转输，胃主受纳腐熟。脾主升清，精微上承心肺，化气生血。胃主降浊，腐熟水谷，下降于肠。病则清浊不分，可见呕吐、泄泻等症。脾为阴土，喜燥恶湿；胃为阳土，喜润恶燥，脾胃协作，燥湿互济。大小肠秉受脾胃之气受盛传导，小肠分清，精微归五脏；大肠泌浊，传导糟粕。共同协调消化水谷之职。

1.2.5 主四肢肌肉，开窍于口 脾血充盈，脾气健旺，则唇红肉满，口纳知味。病则形瘦肌萎。

2 病因病机

脾系病证的核心病理因素为湿。湿的生成，既有外感，也有内伤。外湿：久住湿地，涉水淋雨，气候多湿，湿盛伤脾，虽寄旺于四时，但以长夏为主气。内湿：多因酒食炙煿成癖，或多食生冷瓜果，困遏脾运，水谷不化精微，湿自内生。若素体脾虚或劳倦伤脾，脾阳不运，反生湿浊。

概而言之，湿有虚实两端，实为湿盛而阳微，湿困脾运。虚则脾不化湿，阳微湿盛。详见图1。

3 辨治

3.1 辨证要点

分清气、血、虚、实、寒、热。

3.2 治疗要点

治脾不在补而在运，脾运则健；治胃不在通，而在降，以降为和。胃为水谷之海，仓廪之官，受纳五味，冷热杂投，故治需温清补泻复合。诚如《灵枢·师传篇》曰：“胃欲寒饮，肠欲热饮，两者相逆，便之奈何？”[3]示人以温清并用，补泻兼施，复合以投的治法。

4 病证举要

4.1 胃痛(胃痞)、腹痛

胃痛、胃痞两者虽异实同，满而不痛者为痞，其症较轻；痛而兼满者为重。总属胃气郁滞，和降失司所致。痞有虚实、寒热错杂；痛则以实为多。与现今之慢性萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃下垂等相关。

胃痛(胃痞)病有多端，若概以行气消导为治，漫云“通则不痛”，则失之远矣。因于气滞者，当脘胀满而痛，涉及胁肋，胸闷不舒；因于血瘀者，痛有定处，痛如针刺；因于寒者，当脘冷痛，或有剧痛，泛吐清涎，得温为舒；因于热者，中脘灼热，嘈杂吐酸，口干苦有异味，喜冷畏热，大便或秘；因于胃气虚者，久痛不愈，痛势徐缓，得食则减，悠悠冷痛；因于胃阴虚者，嘈杂似饥，饥不欲食，胃有灼热感；因于胃实者，痛势剧烈，拒按，得食更甚。相互之间可以兼夹转化。且气郁可以化火，寒郁可以化热，气滞可以血瘀，火郁可以伤阴，寒凝可以伤阳，中虚可以气滞，阴虚则胃失濡养，由此可知，通非一端。

腹痛泛指胃脘以下，耻骨以上部位的疼痛。上腹属胃，大腹属脾所主，下腹多在肝肾。病理性质有虚实两类，但以实证为主。实证有湿热食积、气滞血瘀、寒积；虚证为脏器虚寒、气血不能温养。

4.2 呕吐

呕吐既可单独出现，又可并发于多种急慢性疾病当中，总由胃气上逆所致。以消化系统疾病多见，病位在胃，与肝、脾密切有关。应当结合辨病，区别周围性和中枢性呕吐。如因误食毒物，又当因势利导，给予探吐祛毒。临证首当辨其虚实，实证呕吐，来势重，病程短，呕吐量多，吐出物多酸臭，甚则如喷射状，或伴寒热，脉实有力，多为外邪或饮食所伤；虚证呕吐，病程较长，时作时止，吐出物不多，酸臭不甚，伴见精神疲倦，脉弱无力，多由它病并发。治以和胃降逆。偏于邪实者，祛邪消食，化痰理气；偏于正虚者，扶正健胃运脾，益气养阴；虚实夹杂者，兼顾并治。

4.3 呃逆

呃逆临床表现为气逆上冲，喉间呃忒有声，声短而频，连续或间断发作，既可单独发生，亦常出现于某些急慢性疾病的过程中，多为病势严重的征象。证分虚实寒热，治疗以理气和胃，降逆平呃为主。寒者温之，热者清之，唯重病中出现呃逆，则为下元衰败之症，当急以温补脾肾，扶助阳气；或用滋养阴液等法，结合原发病治疗。

4.4 噎膈、反胃

噎膈与反胃，均以饮食难下，纳而复出为主症。分而言之，噎与膈又有差异，古有五噎、五膈之称。《千金方衍义》曰：“噎之与膈，本同一气，膈病之始，靡不由噎而成。”[4]提示噎为膈之轻症，膈为噎之后果。从临床看，噎为饮食不下，病在食管；膈为食而复出，病在中脘；而反胃则为朝食暮吐，暮食朝吐，病在下脘。三者类同而有别，病有标本虚实，初期标实为主，后期本虚为主。病理因素有痰气瘀阻，阴伤气虚多端。

4.5 泄泻

泄泻以大便次数增多，粪质稀溏，甚或泻物如水样为特征，是消化系统常见的一个症状，涉及功能性和器质性疾病两端。由外邪、饮食、情志、体虚等多方面，导致脾胃运化功能障碍。病理因素主要为湿，因脾胃运化不调，小肠受盛，大肠传导失常所致。脾病湿盛是发病的关键。急性暴泻因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，肠胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证；慢性久泻多为脾虚生湿，健运无权，或在脾虚的基础上，因肝气乘脾，或肾阳不能助脾腐熟水谷所致，病属虚证或虚实夹杂证。由此可知，暴泻以湿盛为主，久泻以脾虚为主，湿盛与脾虚往往互为因果，湿盛可以困遏脾运，脾虚又易生湿。故暴泻迁延日久，每可从实转虚，久泻复加湿食所伤，亦可引起急性发病，表现虚中夹实的证候。临证必须注意，急性暴泻不可妄投补涩，慢性久泻不宜漫施分利，清热不可过于苦寒，太苦则伤脾；补虚不可纯用甘温，太甘则生湿。一般来说，暴泻易治，久泻难疗。对反复发作的患者，还当做到饮食有节，寒温适度，结合辨病治疗，排除肠癌，溃疡性结肠炎等病。

4.6 便秘

便秘指大便不通，排便时间延长，粪质干燥坚硬，或经常排便不畅，或溏而不爽。主要为脾胃功能失调，大肠传导失常。病理表现有虚有实，热秘和气秘属实，虚秘和冷秘属虚，阳虚冷秘少见。治疗以通为主，但通法不一，注意不可久用大黄。古人有云：“有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有疏行肺气之法，气虚多汗则补中益气之法，阴气凝结则有开冰解冻之法，且有导法、熨法，无往而非通也，岂仅大黄、巴霜哉！”[5]

4.7 吐血、便血

吐血、便血属于血证范畴，多由脾不统血所致，以消化道疾病多见。总属胃损络伤，肝脾统藏失司所致，若血出阴伤，甚则气脱阳亡。若出血之后，离经之血，留结体内，蓄积成为瘀血，导致出血反复难止。治疗不宜过于苦寒敛涩，以免瘀血不化。

4.8 痰饮

痰饮是指体内津液输布失常，停积于某些病位的病证，源起于《内经》，具有中医病理学的特色，后世发展为痰和饮两个方面。

津液输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺脾肾通调、转输、蒸化的功能。三焦气化失宣，是形成痰饮的主要病机。三焦是全身运行水湿津液的通道，气化则水行。若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮。饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；饮聚胸肺，则为支饮。中阳素虚，实是发病的基础，故治疗总以温化为原则。审其标本虚实的主次，或祛饮治标，或温阳化饮。但临床亦有饮郁化热者。

4.9 脾瘅

《素问·奇病论》曰:“有病口甘者，病名为何？何以得之？此五气之溢也，名曰脾瘅。……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”[1]《内经》又称其为消中，属中医学消渴范畴,与脾胃损伤关系密切。脾主运化，为胃行其津液，素食甘美多肥，脾胃为燥热所伤，脾湿胃燥，湿从燥化，久则络瘀，形成三热——湿热、燥热、瘀热，气阴两伤，肺脾(胃)肾三脏俱损，每易并发多种病证，所谓“膏粱之变，足生大丁”，即与糖尿病足之表现相关。由此可知，脾瘅与现今之糖尿病类同。脾为消化系统之主，故名脾瘅。结合现今临床，还应与非糖尿病之消渴相区别。脾瘅亦可予以正名“胰瘅”。

5 治法方药

5.1 温中燥湿法

用于寒湿困脾证。脾寄旺于四时，湿与寒相合，阴凝难解，困遏脾阳，运化失司。肌肤晦暗发黄，胸闷胃胀，饮食不香，恶心呕吐，口黏或甜腻，头昏身倦，大便不成形，或泄泻，甚则腹胀水停，四肢浮肿，小便少，苔厚腻，脉濡。多见于慢性肠炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾病、多种原因所致的浮肿等病症。

常用方：胃苓汤、理中汤。

常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、白蔻仁、佩兰、茯苓、泽泻。阳虚明显者，加附片、肉桂、川椒。

5.2 清热化湿法

用于湿热蕴脾证。湿遏热蕴，弥漫三焦。面目黄染，黄色鲜明如橘色，脘胁痞胀，恶心呕吐，口干口苦，食少厌油，大便秘结，或便溏不爽，小便黄赤，或有发热，舌苔黄腻，脉濡数。多见于急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎等肝胆系统病变。

常用方：茵陈蒿汤、王氏连朴饮、甘露消毒丹、清中汤。

常用药：茵陈、山栀子、大黄、黄柏、田基黄、猪苓、茯苓、泽泻、酢浆草、金钱草。

5.3 攻逐水湿法

用于水湿内停证。湿热蕴结，或寒湿久聚，水湿潴留，水毒泛滥。腹大坚满，神色昏糊，大便秘结，小便短少。舌苔中部厚腻，脉沉滑。

常用方：大承气汤、十枣汤、舟车丸。

常用药：生大黄、炒枳实、厚朴、芒硝、甘遂、大戟、黑丑、商陆根、沉香、泽漆、椒目、蝼骷、葫芦瓢。

5.4 补中益气法

用于脾虚血亏证，气不化湿。面色萎黄，言语气短，倦怠无力，脘胯腰腹坠胀，久泻脱肛，肌衄吐血，便血，妇女经潮量多，白带清稀，小便淋漓难净，或混浊如米泔水，肌肉萎瘦，舌苔淡，脉濡弱。多见于内脏下垂、慢性肠炎、肠功能紊乱、某些出血性疾病、妇女带下等。

常用方：补中益气汤。

常用药：党参、炙黄芪、白术、炙甘草、山药、陈皮。气虚下陷，内脏下垂，加升麻、柴胡；出血加当归、熟地、仙鹤草、阿胶；下焦湿浊加土茯苓、萆薢。

5.5 健脾运中法

用于脾虚湿蕴证。劳倦过度，忧思伤脾，饥饱不一，或年高体衰，脾胃薄弱，脾虚湿蕴，中虚气滞。可见于慢性虚弱性疾病，如糖尿病、胃瘫、虚劳、病后失调等。

常用方：参苓白术散、香砂六君子汤、枳术丸。

常用药：党参、白术、茯苓、甘草、山药、枳实、薏苡仁。气虚甚加黄芪；夹湿加苍术；胃胀加枳壳。

5.6 益胃养阴法

用于脾胃阴伤证。湿热久羁，湿从燥化，或思虑过度，气郁化火，或胃热素盛，阴液亏耗，胃液消灼，胃失濡润。胃部灼热，嘈杂易饥或不思饮食，稍食即胀，干呕恶心，口干咽燥，大便干燥，形瘦，舌红少苔，脉细数。多见于萎缩性胃炎、热病后期、糖尿病等。

常用方：一贯煎、沙参麦冬汤。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、石斛、天花粉、白芍、甘草。胃热重者加黄连；气滞者加玫瑰花；厌食加生谷芽、麦芽。

5.7 健脾温中法

用于脾阳虚衰证。脾气虚弱，气虚及阳，脾肾两虚。面色苍白，腹胀有冷感，食后不化，喜热饮，大便溏薄，小便清，舌苔淡白，脉沉细。多见于慢性肠炎、痢疾、慢性肾炎、慢性肝炎、肝硬化等。

常用方：桂附理中汤。

常用药：附子、肉桂、干姜、党参、白术、炙甘草、砂仁、荜澄茄。

5.8 化瘀通络法

用于气滞络瘀证。思虑气结，脾气不升，气滞日久，肝郁不达，久病入络，络脉痹阻，郁结成瘀，肝脾两伤，甚则络损出血。可见于肝硬化、疟母、血吸虫肝病、腹腔肿瘤等。

常用方：桃核承气汤、血府逐瘀汤、鳖甲煎丸。

常用药：乳香、没药、蒲黄、桃仁、红花、当归、莪术、鳖甲；另出血用三七、乌贼骨、白及，研粉，水调服。

5.9 兼证治法

5.9.1 健脾舒肝法 用于脾虚肝郁证，土不栽木，木不疏土。脘胁胀痛，噫气不畅，情志喜郁，食少不香，妇女乳房胀痛，月经不调，舌苔薄，质淡，脉细弦。多见于慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎等。

常用方：六君子汤、逍遥丸。气郁明显者用越鞠丸。

常用药：柴胡、白芍、党参、茯苓、炙甘草、炒枳壳、制香附、焦白术。胃痞胀痛者，加木香、砂仁。

5.9.2 健脾和胃法 用于脾胃不和证。胃部饱闷发胀，隐痛，食少难下，食后不易消化，嗳气，有酸腐味，甚则呕吐，腹胀，大便溏薄，舌苔薄白，脉细。多见于慢性胃炎，消化不良，贲门失弛缓症等。

常用方：保和丸、香砂六君子汤。

常用药：木香、砂仁、党参、白术、炙甘草、半夏、陈皮、神曲、山楂、枳壳、莱菔子。

5.9.3 疏肝和胃法 用于肝胃不和证，肝郁不达，气滞于中，横逆犯胃。脘痞胀痛，嗳气不畅，嘈心吐酸，大便不畅，苔薄腻，脉弦。可见于慢性胃炎、溃疡病等。

常用方：四逆散、左金丸。

常用药：柴胡、白芍、枳壳、甘草、黄连、吴茱萸、半夏、香附、苏梗、煅瓦楞子。若肝气犯胃，上逆冲肺，咳呛痰少，噫气恶心，泛酸，加杏仁、黄连、苏叶。

5.9.4 抑肝扶脾法 用于肝脾不和证，木横乘土。腹痛腹泻，便意不尽，舌苔淡黄，脉细弦。常见于肠神经官能症、慢性肠炎、肠易激综合征等。

常用方：痛泻要方。

常用药：白术、白芍、陈皮、防风、乌梅、玫瑰花。脾虚明显加党参、山药。

5.9.5 培土生金法 用于脾虚肺弱证，土不生金。食少难运，脘痞腹胀，疲劳乏力，便溏，舌苔薄白，舌淡，脉细弱。多见于肺结核、慢性肝炎等。

常用方：参苓白术散、六君子汤。

常用药：党参、白术、茯苓、甘草、山药、桔梗。

6 临证要点

6.1 虚实寒热，常易并见

虚实相对于正邪而言。脾虚失运，水湿内停，当从本扶正；外湿壅遏，脾不能化，当从标攻邪；本虚标实，当通补兼施，有先补后通、先通后补之别。

湿有寒热从化之分。脾阳虚弱，不能化湿，湿从寒化；湿浊内阻，郁蒸壅遏，湿从热化。且随五气而从化，辨证当联系互参。

6.2 治脾当祛湿为主

寒证，当温化燥湿；热证，当清热化湿；虚证，当健脾化湿；实证，当攻逐利湿。

在表者，当宣表化湿；在里者，当运中化湿。根据病位不同，上焦宣肺化湿；中焦苦温燥湿；下焦淡渗利湿。

6.3 治胃以调气为先

胃气以和降为顺。虚证，当补气和中；实证，当理气消积；寒证，温中理气；热证，当泄热行气。

6.4 胃腑热证，注意养阴

胃热易伤阴，清热泻火，要兼顾养阴。治实勿忘虚。忌苦燥过甚伤阴。

6.5 脾胃与他脏的关系

实则阳明，虚则太阴，是相对而言的。脾病多虚，本虚标实，临证多见虚寒之证；胃病多实，新病易实，久病多虚，临证多见实热之证。大小肠秉受脾胃之气，故功能与病变均有整体联系。脾虚则土不生金，以致肺脾两虚。可用培土生金法。肝木克脾，则脾气不运，可用疏肝理脾法。火不生土，则脾阳不振，可见泄泻、水肿等症，当补火生土。