重视卒中后早期、全程康复治疗

胡昔权

卒中是严重危害人类健康的常见病和多发病，也是当前中国所有疾病中因残疾导致寿命缩减最大的病种[1]。中国每年新发卒中患者超过200万，70%～80%卒中患者因残疾不能独立生活[2]。目前，卒中康复治疗已获得广泛认可，并取得相当的进展。卒中作为一种慢性病，重视其全程康复治疗，完善康复管理体系，并深入开展大型康复研究，对卒中康复具有重要的临床价值和社会意义。

1 卒中康复概述与卒中康复理念

1.1 卒中康复的定义 卒中康复是指采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使卒中患者重返社会。康复的目标是最大限度地减轻神经功能障碍和改善预后，预防并发症，提高日常生活能力，最终使患者回归家庭，融入社会[3]。

由于脑损伤的部位、大小和性质等不同，卒中后神经功能障碍也呈现多样性、个体化等特点，主要包括[4]：①感觉和运动功能障碍，如偏身感觉障碍、偏盲、偏瘫等；②言语和交流功能障碍，如失语症、构音障碍、言语失用等；③吞咽障碍，表现为流涎、饮水呛咳、口鼻反流、鼻音重等；④认知功能障碍，如注意、记忆、执行、知觉功能障碍等；⑤情感和心理障碍，如焦虑、抑郁、强迫症等；⑥日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）障碍，包括大小便控制、修饰、穿衣、转移、如厕、洗澡等障碍；⑦其他，如心肺、消化、性功能障碍等。

1.2 卒中康复模式及服务对象 卒中的康复采用团队工作方式，康复团队以康复科医师或神经科医师为治疗组组长，由康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等）、康复护士等成员参与，共同完成卒中患者的康复治疗。卒中单元是指在医院一定区域内，针对卒中患者、具有诊疗规范和明确治疗目标的医疗综合体，也是卒中有效的组织化医疗和康复管理模式[5]。系统评价已证实，卒中单元可明显降低卒中患者的病死率和致残率[6]。

康复科医师注重功能障碍对卒中患者全方位的影响，强调患者功能、活动和参与能力的评估和干预，最终使其回归生活，重返社会。因此，卒中康复的服务对象是功能障碍，而非疾病本身。

1.3 卒中康复评定 康复评定是康复医学的基石，没有评定就无法制订康复计划、评价康复的效果。卒中康复评定是对卒中患者所存留的功能状况进行测评，并对其严重程度做出说明，以制订科学的康复计划；同时也是评估患者功能变化、判断治疗效果及预后的依据。

在国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）框架下的康复评定，是对卒中患者的身体结构、功能、活动和参与、环境因素和个人因素进行全方位评价，强调个人因素与环境及各部分之间的双向作用[7]。

1.4 卒中康复理念

1.4.1 三级康复 卒中的治疗与恢复是一个漫长的过程，康复治疗应贯穿于疾病全过程，即全程康复。卒中三级康复网络的建立，符合当前我国分层医疗服务体系的基本要求[8]。一级康复指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；二级康复指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；三级康复指在社区或家中的继续康复治疗[9]。规范的康复流程和治疗方案对降低急性脑血管病患者的致残率、提高生活质量具有重要意义[5]。

1.4.2 早期康复 早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，可有效预防并发症，最大限度减轻神经功能障碍和改善预后[10]。早期康复（early rehabilitation）是指当患者生命体征稳定48 h后开始进行康复治疗[11]。超早期康复（very early rehabilitation）是指卒中发病24 h内给予部分床边/离床康复干预[12]。卒中后超早期康复（A Very Early Rehabilitation Trial，AVERT）研究[13]和AVERT Ⅱ期[14]临床试验证明，卒中发病24 h内开始康复干预是安全可行的，但不推荐在超早期进行高强度的康复训练[3]。AVERT Ⅲ期[15]临床试验结果显示，早期进行低强度、多次数的康复训练更有利于卒中患者的功能恢复，且不会影响随后一年的生活质量[16]。动物实验研究结果表明，卒中后48 h内开始进行低、中强度的康复训练似乎可最大限度地改善功能障碍[17]。

1.5 康复机制 脑组织损伤后的神经功能重建，是目前卒中后神经功能恢复机制研究的焦点，主要是通过神经电生理、神经功能影像学和动物实验等方法来探索脑组织损伤后的可塑性以及神经通路的重塑[18]。总的来说，可分为以下三类[19-20]：①形成新的神经突触：神经元生长促进基因激活表达和轴索芽生，从而形成新的突触连接并建立新的反射弧；②神经递质：氮氧化物和局部神经化学递质可有效促进神经突触重塑，改善受体功能和表达；③远隔或对侧脑区代偿：脑组织损伤后，其大部分功能可由与之相关的远处或对侧脑区进行代偿。

2 卒中康复治疗及研究现状

随着现代科学技术的发展，卒中康复除了传统的物理治疗、作业治疗，一些新的治疗手段不断涌现，如经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）、经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、虚拟现实（virtual reality，VR）、脑-机接口（brain-computer interface，BCI）、康复机器人（rehabilitation robot）等。

2.1 传统康复治疗手段 传统的康复治疗手段仍在当前的卒中康复中沿用，它们起源早、普及率高，是卒中康复治疗的重要组成部分。常用的传统康复治疗手段包括：物理治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子、高压氧、针灸、推拿等。上述手段可通过感觉运动系统不断向中枢神经输入刺激，或通过强化训练正确的运动模式以促进中枢神经系统重塑，从而改善卒中后功能障碍。Meta分析显示，传统康复疗法可一定程度改善卒中后运动功能障碍，增强偏瘫上肢运动自发性[21]，传统康复疗法与中枢干预手段的联合使用是当下卒中康复领域的一大热点。

目前，传统康复疗法仍是康复医学科治疗卒中的主要方法，可不同程度促进卒中后各种功能障碍恢复，并具较充分的循证医学依据，同时也存在一些不足之处，如起效慢、费时费力、患者依从性差等。

2.2 新型康复治疗手段

2.2.1 经颅磁刺激 TMS是一种非侵入性脑刺激技术，其原理是通过脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，从而改变脑内代谢和神经电活动[22]。高频（＞1 Hz）可以提高大脑皮质的兴奋性，低频（≤1 Hz）能够降低大脑皮质的兴奋性[23]。TMS的优势是非侵入性、安全性较好、适用于配合度较低的患者，同时还可作为大脑皮质兴奋性和中枢传导时间的测评工具。目前，TMS在治疗卒中后运动、认知、言语、吞咽、情感等功能障碍方面积累了一些证据，有望成为卒中康复一种有较好治疗前景的无创神经调控技术。

运动功能方面，Sung等[24]应用1 Hz的TMS治疗54例卒中偏瘫患者，每次600脉冲，4周后发现TMS可有效促进卒中患者运动功能恢复。认知功能方面，本课题组通过10 Hz的TMS刺激25例卒中后认知功能障碍（poststroke cognitive impairment，PSCI）患者的左前额叶背外侧区，结果提示TMS可明显提高PSCI患者认知功能[25]。其他方面，有研究报道，TMS有利于改善卒中后言语障碍、吞咽困难、抑郁和失眠等多个方面功能障碍[26]。

2.2.2 经颅直流电刺激 tDCS是一种非侵入性、利用恒定、低强度直流电（1～2 mA）调节大脑皮质神经元活动的中枢干预技术。与TMS不同的是，tDCS为阈下刺激，主要影响神经元的静息膜电位。阳极对大脑皮质具有兴奋作用，阴极对大脑皮质具有抑制作用[27]。tDCS具有无创、不良反应少、患者依从性高、可与传统康复训练同时使用等优势。现阶段，越来越多学者尝试通过tDCS来探索、优化卒中的康复治疗方案。

研究发现，tDCS刺激大脑后可调节神经元兴奋性，促使两侧大脑半球兴奋性重新达到平衡，从而有利于恢复卒中后运动功能[18]。专家共识指出，tDCS有助于促进PSCI恢复[28]。相关指南表明，tDCS可不同程度改善卒中后运动、认知、语言、情绪等功能障碍，不过仍需更多高质量的临床试验来提高证据等级[27]。

2.2.3 虚拟现实 VR是一种可以创建和体验虚拟世界的计算机仿真系统，可使患者沉浸在虚拟环境中，并有身临其境的感觉，从而增加其康复训练的动力。VR技术的优势在于能够提供患者一些在医院环境无法实现的虚拟情景（如搭乘交通、模拟购物等），更具灵活性与趣味性。近年来，基于体感交互的虚拟现实训练逐渐应用于卒中康复领域，并展现了良好的治疗潜力。Saposnik等[29]进行了多中心、随机、对照、单盲临床试验，结果证实VR有助于轻、中度卒中患者上肢运动功能恢复。系统性回顾表明，沉浸式VR训练能够提高卒中患者运动功能，但最佳介入时机、治疗强度等有待进一步探究[30]。

2.2.4 脑-机接口 BCI是一种新型交互手段，不依赖于外周神经与肌肉组成的信号通路，可直接与外部设备建立连接，实现脑和计算机之间的直接通信。BCI的优势是实用方便，无须肢体参与便可完成目标动作，不过成本较高且需使用者具备较好的认知功能。作为一种新兴治疗技术，BCI在当下卒中康复中的应用尚处于起步阶段。系统性回顾提示，BCI可促进卒中后大脑功能重组，提高神经可塑性，从而改善卒中患者运动功能[31]。但目前BCI康复研究大多集中在偏瘫肢体的运动学方面，较少涉及人体结构的生物力学等方面。另一项研究报告，BCI有望使丧失言语能力的卒中患者的日常交流成为可能[32]。

2.2.5 康复机器人 康复机器人是一种辅助患者完成肢体动作的治疗设备，贯穿了康复医学、生物力学、机械学、计算机学等诸多领域，也是当今卒中康复领域的研究热点。康复机器人的优势在于，可使残疾者重新“站起来”或“动起来”，增加患者活下去的信心，以更好适应生活环境。如今，康复机器人已广泛应用于卒中康复治疗、假肢和康复护理等方面。Meta分析指出，康复机器人在改善卒中患者的肢体功能、日常生活活动能力和康复护理等方面展示了不俗优势，有利于“解放”医务人员的双手，然而最佳介入时机、治疗方案等尚待进一步探索[33]。也有研究报道，康复机器人有望成为卒中康复治疗的常规手段，具有成本效益的康复机器人的研发应尽早提上日程[34]。

3 总结与展望

综上所述，作为卒中后各种功能障碍不可或缺的治疗方法，康复治疗应贯穿于患者康复的始终。随着卒中患者对康复需求和期望逐渐增高，一些新的康复技术和模式（如干细胞、远程康复、人工智能等）也在不断尝试应用。目前，卒中康复虽取得一定进展，但仍有不少问题亟待解决，比如新技术仍未获得指南推荐、研究质量有限，循证医学依据不足等[35]。为更好造福卒中患者，未来可继续开发康复新技术，并深入开展多中心、符合循证医学证据的研究来证实、探究其疗效及康复机制。此外，更丰富、更全面的康复评估手段也应逐步开发。今后还需与神经科在临床、科研等方面加强合作，促进学科间交叉融合，推动康复医学学科发展。