多学科联合救治小儿经颅后窝底贯通伤一例报道

周有东 汪雷 董元训 符常涛 马金阳

小儿非火器性颅脑贯通损伤（pediatric nonmissile penetrating head injury，PNPHI） 常发生于生长发育阶段中颅骨相对软弱的儿童。PNPHI 发病率低，大部分病例以个案报道形式出现，目前尚无指南或共识，且因伦理及可操作性的限制，亦没有随机对照试验的研究[1]。宜昌市中心人民医院于2019 年2 月24 日多学科联合成功救治了1 例经口咽-寰枕间隙刺入贯通脑干及小脑下缘的患儿，现报道如下。

病例资料患儿，女，10 岁。2019 年2 月24 日夜间因“摔跌致异物刺入颅内后四肢麻木8 h”收治急诊科。入院体检：体温37.2℃，心率80 bpm，血压110/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸23 bpm。神志清楚，GCS 15 分，双侧瞳孔直径2 mm，光反射灵敏，口腔内竹签外露约3 cm。四肢浅感觉减退，深感觉正常，肌力Ⅳ级，肌张力正常。双侧巴宾斯基征（+）。伤后8 h 头颅CT示：口腔、鼻咽后壁、枢椎齿突上缘、脑干及小脑下缘规则条索状高密度影，长28 cm，颅内段7 cm（图1A～B）。CTA 示：异物距右侧小脑后下动脉约1 mm（图1C）。诊断：（1）非火器性PNPHI：颅后窝异物，脑干、小脑盲管伤；（2）咽部软组织异物。

入院后立即给予抗生素预防感染及镇静治疗。经神经外科、神经内科、麻醉科、耳鼻喉科等多科会诊后，拟急诊在复合手术间行颅底异物拔除术。先在局麻下经股动脉穿刺行全脑DSA，未见椎动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉损伤或受压（图1D），留置股动脉鞘。全身静脉麻醉，喉镜监视下缓慢拔除竹签，见脑脊液自刺入口流出，缝合软腭伤口，立即行气管插管。复查DSA 示血管走形基本正常，未见明显异常染色及造影剂外溢。术后30 min 复苏，患儿生命体征平稳，神经系统体检同术前。拔除异物后3 h 复查头部CT 未见明显脑干血肿或蛛网膜下腔出血（图1E）。术后24 h MRI 平扫+DTI 提示：脑干延髓局部水肿，脑干延髓纤维素未见明显中断（图1F～G）。NICU 监护1 d 后转神经外科病房，定期腰穿监测脑脊液提示无颅内感染。行预防性抗感染（美罗培南+万古霉素，7 d）、抗脑水肿治疗。2 周后出院，四肢麻木症状逐步减轻，无发热，未出现继发性癫痫。出院体检：神清，颈软，脑膜刺激征（-），颅神经征（-）。右侧肢体浅感觉减退，左侧肢体肌力V 级，右侧肢体肌力IV+级，肌张力正常。共济失调征（-），双侧巴氏征（-）。随访1个月，复查CTA 未见外伤相关性动脉瘤（图1H）。

讨论PNPHI 相对罕见，发病率占颅脑损伤的0.4%，但致死率高达40%[2,3]。在西方国家病因多为枪击伤，而在枪支管制国家，多为非火器损伤，在儿童中的主要损伤原因为玩耍利器所伤[2,4]。PNPHI 依据异物穿过人体组织的速度分为火器贯通伤和非火器贯通伤，非火器性损伤定义为速度低于100 m/s 的异物造成的损伤[5]。依据异物穿通部位不同，颅脑穿通伤可分为5 类：（1）经眶部穿通伤致伤物。此类穿通伤最为常见；（2）经筛窦穿通伤。致伤物常由鼻根一侧或内眦处穿入，经筛板、筛窦及额底部进入脑内，易伤及嗅神经，可合并脑脊液鼻漏和颅内感染；（3）经额窦穿通伤。致伤物经额窦穿入颅内，脑内常留有碎骨片，易继发颅内及鼻腔感染；（4）经颅中窝底穿通伤致伤物。由颞底或面侧部穿入，可伤及三叉神经半月节及其分支，或脑膜、血管及海绵窦，常造成颞骨骨折，易合并硬膜外血肿；（5）经颅后窝底穿通伤。大部分患者损伤咽后壁，多有静脉窦损伤，亦可伤及小脑和脑干，引起生命体征急剧变化，严重者伤后短时间内死亡，少数幸存者可出现咽后壁脑脊液漏[4]。

目前对于颅脑贯通伤的早期管理、治疗以及随访，暂无专家共识或指南[1]。但基于目前共同的诊断方法如CT、CTA、MRI、全脑DSA，以及急诊高级生命支持、多学科合作、外科手术干预等普遍性急救策略，所报道的处理方式趋于一致，最近有一些学者总结了一些颅脑贯通伤的治疗策略，围绕入院检查、异物取出方式以及术后管理规范等提出了建议[4-6,8]。

经颅后窝底穿通伤较罕见，大部分患者损伤咽后壁，多有静脉窦损伤，亦可伤及小脑和脑干，引起生命体征急剧变化，严重者伤后短时间内死亡[4]。幸运的是，本例患者异物经正常生理腔隙，经前正中路径进入颅内，贯穿脑干，由于此种巧合，减少了损伤椎动脉、小脑后下动脉主干的可能。但异物取出过程仍可能致二次血管损伤，易导致脑干损伤或蛛网膜下腔出血。

通过本例救治过程思考以及文献复习，笔者有以下体会：（1）任何颅底贯通伤的处理必须详细地询问病史，进行恰当的体检以及影像检查，绝不能在没有做好充分准备的情况下处理颅底贯通伤。另外，所有颅底贯通伤处理必须在全麻下完成，尤其是儿童[7]。颅底贯通伤处理最佳时机在24 h 以内[4]。基于这些特点，急诊科、重症医学科、血管介入科、耳鼻喉等多学科及时有效的团队协作，一站式创伤中心的建立是抢救经颅后窝底穿通伤的有力保障。（2）颅底穿通伤的入院影像学检查主要是CT、MRI、CTA 及DSA。CT 的优点在于可与CTA 一站式完成，CT 了解异物位置、数目、大小、嵌入方向等。但木质异物可能与空气或脂肪混淆。有影像科医生曾在1 例木质异物残余误诊的病例报道中指出，颅内木质异物常易误诊，影像上应警惕与眼球及静脉窦相鉴别，建议鉴别骨窗值为-1000 HU，软组织窗值-500 HU[7]。有学者将非金属颅底异物术前MRI 纳入临床路径[6]。本例CT 提示异物经寰枕间隙进入颅内，完整无断裂，CT 未见明显脑干出血，且考虑到患儿神经功能障碍轻微，异物光滑锐利，质地相对坚韧，出现颅内碎片的可能性不大，故未进一步行MRI 检查。（3）手术方式选择应谨慎。根据异物所在部位以及有无外露、异物的光滑程度、有无急性或继发性血管损伤、是否需要颅底重建等因素采取不同的手术方式，包括开颅异物取出术、异物直接拔除术、经内镜颅底异物拔除术以及血管内治疗[6]。与本例类似的其他5 例经颅后窝颅脑贯通伤报道均采用开颅手术取出异物，其中1 例同时出现听力障碍、吞咽困难及咳嗽反射减弱[9-12]。本例采取直接拔除术，主要考虑有：竹签外露，表面光滑，CT 提示颅内异物完整无断裂，线性窦道；复合手术间可动态复查头颅CT；留置股动脉鞘，可在DSA 下动态监测小脑后下动脉等血管情况，可随时处理血管损伤；麻醉准备充分，复合手术间随时可转开颅手术。（4）多学科密切配合十分重要。全麻可避免患儿惊恐后不合作，使拔除过程更平稳，亦可为必要时行血管内治疗或颅内治疗做充分准备。经鼻插管，保证呼吸道通畅，避免拔除后大出血致误吸。喉镜监视下可及时缝合伤口，避免脑脊液漏。（5）术后管理中预防性抗感染治疗是必要的，根据损伤部位及症状决定是否抗癫痫。建议术后2 周复查CTA 排查穿通伤后假性动脉瘤或外伤相关性动脉瘤[9]。

综上所述，PNPHI 较罕见，且致死致残率高，但小儿神经系统可塑性高，如处理及时得当，可获得较好的疗效。随着诊治水平的提高，近年来文献报道的病例疗效取得一些进展。神经外科医生在处理NMPHI 时应有高度的责任心、警惕性，联合多学科共同制定详细优化的个体化方案。

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