CO2点阵激光早期控制唇裂二期整复术后瘢痕的疗效观察

李媛媛 吴敏 刘明曦 解晨阳 郑谦 石冰 李承浩

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心

四川大学华西口腔医院唇腭裂外科，成都 610041

瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。但异常的瘢痕形态、颜色及质地往往对患者的美观造成严重影响。因此，对瘢痕的防治一直以来都是美容整形外科的重点和难点。随着患者对生活质量要求的提高，这不仅要求唇腭裂外科医生恢复其鼻唇外形的对称性与协调性，还要求外科医生重塑其白唇皮肤的自然美。国外有文献[1]报道，在瘢痕产生的早期进行激光治疗，能够对瘢痕得到确切有效的疗效。随着各种激光技术的发展，外科医生对瘢痕的治疗具有更多方法。CO2激光治疗萎缩性及增生性瘢痕均有相关报道[2-3]，但CO2点阵激光在唇裂术后术区早期瘢痕的治疗方面鲜有人报道。

1 材料和方法

1.1 一般资料

纳入2017年2—8月于四川大学华西口腔医院唇腭裂外科病房接受唇部手术的113例患者为研究对象，年龄为6个月～47岁，其中治疗组43例，对照组70例。

治疗组43例患者（男23例，女20例），均曾于四川大学华西口腔医院唇腭裂外科病房接受唇裂术后鼻唇畸形二期整复术，术后瘢痕均为线状瘢痕，从鼻底延伸至红唇，长度＞2 cm，且均于该病房完成CO2点阵激光治疗所需的6个疗程。患者年龄分布为6个月～47岁，开始激光治疗的时间为术后1个月至术后1年，患者皮肤类型均为FitzpatrickⅢ、Ⅳ型[4]，并且均无严重瘢痕增生及瘢痕疙瘩病史，无皮肤病史。

因唇裂二期术后未行激光治疗的患者瘢痕多为上唇皮肤部分切开，长度较短，少数上唇皮肤从鼻底切至红唇的患者复诊数量极少。因此对照组70例患者（男46例，女24例），均曾于四川大学华西口腔医院唇腭裂外科病房行一期唇裂手术，线状瘢痕从鼻底延伸至红唇，长度＞2 cm，未行激光治疗。患者年龄分布为6个月～23岁，第一次复诊时间为术后1周至术后1年，第二次复诊时间最短为第一次复诊后6个月（与治疗组完成整个治疗时间相同），最长为第一次复诊后5年。由于瘢痕是时间越久越稳定，因此，第二次复诊距第一次复诊的时间越长瘢痕改善越明显，因此未限定对照组患者第二次复诊的时间。患者同时满足皮肤类型均为FitzpatrickⅢ、Ⅳ型[4]，且均无严重瘢痕增生及瘢痕疙瘩病史，无皮肤病史。

1.2 激光治疗方法

激光设备为带光学图形扫描器的KL型CO2点阵激光治疗机（长春市科英激光股份有限公司）。治疗参数：激光波长为10 600 nm，靶色基是水[5]，扫描最大面积为20 mm×20 mm，能量为每脉冲20 mJ，根据患者术区瘢痕范围及形状选择不同的电脑图形发生器（computer graphics generator，CPG）参数。

1.2.1 术前准备 初次治疗前患者需签订治疗同意书。每次开始治疗前均使用相机记录下患者术区瘢痕的真实情况，其中色泽、质地、瘢痕是否突出皮肤表面等细节须反复查验以保证真实性。在患者术区皮肤表面涂抹一层复方利多卡因乳膏，上盖密封敷膜，涂药时间约1 h，之后清水洗净。

1.2.2 操作方法 1）首先使用聚维酮碘溶液消毒术区皮肤，之后擦干术区。2）将探头垂直对准术区瘢痕，依据瘢痕范围及形状，选择最适宜的扫描输出图形及大小，这样可减少正常组织的损失[6]。再次确认各项参数后，开始按顺序治疗，直到整个瘢痕区域被覆盖且创面呈粉红色。3）治疗完毕后先行压迫止血，后使用地塞米松磷酸钠薄纱布片湿敷创面15 min。4）换用冰袋冰敷30 min以减轻热灼伤。5）薄涂一层红霉素眼膏于创面上。6）告知患者相关术后注意事项：以1个月为一个周期重复治疗1次，以6次治疗（即6个月）为一个疗程；整个治疗过程中应严格注意防晒或使用防晒霜；不得搔抓术区创面，需待其自行结痂脱落，以免感染。

1.3 疗效判定方法及标准

每次复诊由2名经验丰富的医师及患者双方根据患者治疗前后的临床资料作出评价，治疗组和对照组的效果分为以下3个等级。1）显效：80%以上瘢痕平整，视觉上无凹凸不平感，颜色接近周边正常皮肤，患者满意。2）有效：50%以上瘢痕平整，瘢痕变薄、变软、颜色变浅，患者较满意。3）无效：瘢痕的质地、厚度、颜色均无改善，患者不满意。

1.4 影响因素

一般而言，由于瘢痕稳定和手术部位红斑消失，术后至少2～3个月应用激光治疗瘢痕[7]， 但一些临床医生强调了早期积极治疗的重要性，以防止增生性瘢痕的形成[1,8]。瘢痕的预防比治疗更重要，而且在使用激光治疗瘢痕的时机的研究表明早期治疗效果有明显的改善，术后3周开始激光治疗的疗效好于术后3个月和术后6个月[9]。由于本研究纳入的患者均为至少术后1个月才开始激光治疗，因此本研究以术后3个月为界，手术后距离激光治疗开始时间＜3个月21例，≥3个月22例。有学者发现性激素也是瘢痕的影响因素[10]，并且有学者对不同性别的瘢痕进行过相关研究[11]，因此本试验对唇腭裂术后患者不同性别分类，男性23例，女性20例。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，等级资料采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 治疗组与对照组临床疗效

治疗组整个疗程结束后，根据治疗前后的临床资料作出评价。对患者术区瘢痕进行激光治疗的结果如下：显效11例，占25.6%；有效28例，占65.1%；无效4例，占9.3%；显效和有效所组成的总有效率达90.7%。具体治疗结果如图1所示。患者接受激光治疗前，瘢痕色泽较浅，瘢痕肤色偏粉红，厚度1～2 mm，瘢痕移动呈块状，对压力有阻力（图2）。为完成6个月激光治疗后，瘢痕颜色接近身体正常部位皮肤颜色，瘢痕肤色与身体正常部位近似，瘢痕厚度正常，瘢痕柔软度正常（图3）。

图1 治疗组术后瘢痕治疗效果Fig 1 Effect of postoperative scar on lip cleft in treatment group

图2 患者接受激光治疗前Fig 2 Before treatment

对照组效果：显效5例，占7.1%；有效23例，占32.9%；无效42例，占60.0%；显效和有效所组成的总有效率为40.0%，具体结果如图4。

治疗组和对照组效果对比，秩和检验发现P＜0.000 1，说明治疗组和对照组的疗效差异有统计学意义。

图3 患者完成整个激光治疗后Fig 3 After 6 months treatment

图4 对照组术后瘢痕治疗效果Fig 4 Effect of postoperative scar on lip cleft in control group

2.2 治疗组各种相关因素对治疗效果的影响

以性别、术后间隔时间长短（术后距离激光治疗开始的时间以3个月为界）作为影响因素分组后检验疗效是否有差异，结果见表1，性别分组后发现，男女疗效差异无统计学意义（P=0.487），以术后至开始激光治疗的间隔时间长短分组后，＜3个月组和≥3个月组两组间疗效差异无统计学意义（P=0.055）。

表1 治疗组不同影响因素疗效的比较Tab 1 Comparison of outcome parameters in all groups

CO2点阵激光在唇裂二期整复术术后瘢痕的治疗中具有较为确切的疗效，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.000 1）。显效和有效所组成的总有效率达90.7%，且与患者的性别无明显相关性。手术后1年内的患者，无论是手术后距离开始瘢痕治疗的时间＜3个月还是≥3个月，疗效的差异无统计学，因此在唇裂二期手术后的1年内早期对瘢痕进行干预可获得良好的效果，且无1例患者出现粟丘疹、感染及瘢痕等文献中报道的不良反应[12]。

3 讨论

本研究中，治疗组的总有效率达90.7%，对照组的总有效率为40.0%，差异具有统计学意义。可证明术后1年内早期用CO2点阵激光对唇裂二期整复术后瘢痕进行控制可获得良好的效果。对治疗组中的不同性别进行疗效分析发现，不同性别之间的疗效差异无统计学意义。对术后距开始治疗的时间进行疗效分析，发现＜3个月和≥3个月之间的疗效差异无统计学意义。证明可以在早期对瘢痕进行控制，改善瘢痕色形质，早期获得满意的效果。唇裂术后的瘢痕的早期干预不仅可以防止瘢痕进一步恶化，更能在早期淡化瘢痕，能满足患者迫切希望改善瘢痕的心理。

2004年，美国专家Manstein提出了点阵式光热作用理论的治疗原理，从而研究出了点阵激光，并在近10年迅速发展起来。点阵激光不是指一种具体的激光器，而是激光器的一种工作模式，只要是激光光束（光点）的直径小于500 μm，并且激光光束有规则地排列成点阵状，这样的激光工作模式就是点阵激光[13]。瘢痕组织中水的含量是十分丰富的，而大多数点阵激光的直径大小为50～150 μm，可以深达真皮组织内400～1 000 μm，当真皮组织热损伤后，便可通过持续表达热休克蛋白（heat shock protein，HSP）来刺激周围的胶原增生及结构重建，从而达到重塑组织治疗瘢痕的目的[14]。

CO2点阵激光治疗瘢痕的原理是使治疗区内的瘢痕组织瞬间凝固、碳化，形成热剥脱区域，刺激各种细胞因子，限制过度的炎症反应，快速启动组织再生、修复覆盖创面，有效缩短创面愈合时间，防止瘢痕增生，调节细胞外基质的成分以及胶原排列，促使瘢痕松弛、软化，使瘢痕变得更加平坦、柔韧[15-17]。

CO2点阵激光对增生型及萎缩型瘢痕的治疗均有相关研究，激光治疗在唇裂手术早期瘢痕治疗领域的效果鲜有学者报道，而术后瘢痕增生或收缩都会明显影响患侧唇部形态，从而影响到手术效果。而Choi等[18]应用Er:YAG点阵激光治疗13例及CO2点阵激光治疗10例增生性瘢痕患者，结果显示，瘢痕的柔韧性均改善明显。在日后的研究中，人们可继续探寻Er:YAG点阵激光对于唇部术区瘢痕柔韧性改善的具体效果。

根据对此次行激光治疗的患者调查显示，白唇切口处瘢痕色泽的改变显著影响着患者的满意度，图2、3中的患者因其白唇处瘢痕色泽明显改善对此次治疗非常满意。患者常因白唇术区瘢痕早期呈红色认为双侧唇峰不齐，从而认为双侧唇弓对称性较差，因此笔者认为，对术后初期患侧白唇术区瘢痕的治疗应以减少色素沉着为主。有学者[19]认为，脉冲染料激光（pulsed dye laser，PDL）在治疗早期增生性瘢痕及瘢痕性红斑方面具有明显疗效。亦有学者[20]认为，非剥脱性点阵激光（non-ablative fractional lasers，NAFL）对易留色素沉着的亚洲人种具有良好的效果。在日后的研究中，亦可进一步探寻脉冲染料激光是否能较好地改善白唇术区色素沉着。但目前大部分研究关注于成熟瘢痕的治疗，对于早期瘢痕的治疗鲜有关注，在唇腭裂领域更未见到相关报道。

综上所述，本研究在充分了解瘢痕愈合机制的前提下，首次尝试在唇裂术后早期对瘢痕愈合过程用激光进行干预和管理，力求早期重塑和重构瘢痕的结构，从而达到减轻瘢痕的增生，美观愈合的目的。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。