经皮肝胆外引流联合内支架植入术在恶性梗阻性黄疸中的治疗效果

代宇，范伟

（贵州省人民医院 肝胆外科，贵州 贵阳 550001）

0 引言

恶性梗阻性黄疸是指肝门部胆管受胰腺癌、肝癌等恶性肿瘤侵袭、压迫导致胆管不同部位狭窄或闭塞，进而造成胆道压力上升、胆汁返流[1]。该病由于起病较慢，症状不典型，导致大多数患者在发现时已错过最佳切除机会，进而降低预后生存期。有研究表明，PTCD联合内支架植入术作为一种比较成熟的技术，能有效扩张狭窄胆道，顺应胆汁引流，减少组织脏器损伤，将其用于恶性梗阻性黄疸治疗中优势较突出[2]。为此，本研究现就对恶性梗阻性黄疸患者采取PTCD联合内支架植入术治疗，并与单独PTCD治疗的效果对照观察，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年9月至2019年9月在我院就诊的68例恶性梗阻性黄疸患者作为研究对象，按照不同治疗方法将其分为对照组（n=34）和观察组（n=34）。对照组：男21例，女13例；年龄45-75岁，平均（60.55±4.37）岁；其中胆管癌11例，胰腺癌8例，肝癌7例，转移癌5例，胆囊癌3例；上段梗阻23例，下段梗阻11例。观察组：男23例，女11例；年龄46-75岁，平均（60.78±4.56）岁；其中胆管癌12例，胰腺癌9例，肝癌7例，转移癌4例，胆囊癌2例；上段梗阻22例，下段梗阻12例。两组以上各项基本资料对比差异并无统计学意义（P＞0.05），具有比较性。本次研究已获得我院伦理委员会审核批准。纳入标准：经影像学检查、血清肿瘤标志物以及病理学检查确诊为恶性梗阻性黄疸[3]；临床症状均表现为不同程度黄疸、腹痛、皮肤瘙痒等；预期生存期超过30d者；均符合本次研究手术适应证；

术前准备：肝脏穿刺全套、5F Corba导管，0.035in超滑导丝（备好交换和超硬导丝、多侧孔导管）、8-12F外引流管、三通及引流袋、南京微创公司8×80 mm和6×80 mm胆道支架，以支架输送系统外径为依据选择6-8F鞘管系统，并备好6-10 mm球囊。

观察组采用PTCD联合内支架植入术治疗，具体方法如下：指导患者取仰卧位，使用心电监护，并通过电视透视监测下进行操作，经皮经肝进行胆道造影和支架置入[4]。对患者右侧腋中线肋膈角下的肋上缘进行常规消毒，然后选择左肝管第7-10肋间隙的剑突下偏左区域作为穿刺点，并注射2%盐酸利多卡因进行局麻。麻醉成功后，应用21G（COOK公司生产）千叶针通过穿刺点进行右肝管分支穿刺操作，或者在左肝管穿刺点操作，分支穿刺成功后，利用碘佛醇进行PTC造影，以清晰显示出梗阻部位、范围、程度。造影成功后交换导丝、导管，放置外引流管，同时置入胆道支架，完成手术。

对照组仅给予PTCD治疗，手术方法与观察组相同。两组术后持续给予抗感染和外引流2 w，后夹闭外引流管引流2 d。术后观察患者黄疸若无加重，且临床症状改善，可再次在DSA下行造影，内支架引流通畅后可尽早拔除引流管。

1.2 观察指标与疗效判定标准。①DBIL、TBIL、ALT水平检测：在治疗前后均抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，待血液完全凝固后进行离心，取上层血清检测。检测仪器为日本OLYMPUS公司生产的AU-400全自动生化分析仪，检测患者的DBIL、TBIL、ALT水平，检测方法为钒酸盐法。②疗效判定标准：分为显效、有效、无效三个分级。显效：患者的黄疸、皮肤瘙痒等症状完全治愈，总胆红素水平下降＞80%；有效：患者的黄疸、皮肤瘙痒等症状有所改善，总胆红素水平下降＞50%；无效：患者的各项临床症状无任何改善，总胆红素水平下降＜30%，甚至加重。总有效率=显效率+有效率。

1.3 统计学处理方法。研究数据均导入SPSS 23.0统计学软件计算，以（±s）表示计量资料，以（%）表示计数资料，数据间比较分别行t和χ2检验。以P＜0.05表示结果存在统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组治疗前后DBIL、TBIL、ALT水平。治疗前，两组的DBIL、TBIL、ALT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的DBIL、TBIL、ALT水平均较治疗前降低，但观察组的降低程度比对照组明显（P＜0.05），见表1。

表1 对比两组治疗前后DBIL、TBIL、ALT水平（±s）

组别 DBIL（μmol/L） TBIL（μmol/L） ALT（U/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 233.41±55.37 164.35±41.33 193.65±45.22 138.67±25.33 120.62±40.41 71.13±20.22观察组 232.59±56.38 110.41±40.22 194.24±45.37 82.25±20.11 121.33±40.36 46.25±16.33 t 0.02 2.17 0.02 3.74 0.03 2.06 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 对比两组临床疗效。观察组的临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 对比两组临床疗效[n（%）]

3 讨论

恶性梗阻性的病因主要为胰腺癌、肝癌、胆管癌、肝门和胆总管周围淋巴结转移所致胆管受到侵袭、闭塞，多数患者在就诊时往往错过最佳手术切除时机，平均生存期不超过3个月。因此，必须加强对此类患者的有效治疗。

目前，PTCD是临床姑息治疗恶性梗阻性黄疸患者的常用方式，该方式主要是通过穿刺技术将肝内扩张的胆管内置形成的胆汁向外引流，可快速减轻肝内胆管的张力，显著改善黄疸及肝功能情况，并能有效恢复胆汁生理引流，达到治疗的目的。PTCD疗效虽值得肯定，但容易导致患者发生胆汁生理功能紊乱、消化不良等现象，且胆管再次梗阻率高。而本次研究中，我院基于PTCD基础上联合内支架植入术对恶性梗阻性黄疸患者进行治疗，结果发现，采用联合方法治疗的观察组，其DBIL、TBIL、ALT水平均明显比单一疗法的对照组低（P＜0.05），由此表明，PTCD联合内支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸更能有效改善患者的胆红素水平及肝功能，疗效较为理想。经PTCD途径胆道内植入金属支架使恶性梗阻性黄疸的延续治疗，金属支架具有自膨胀特性，能促使胆管狭窄梗阻部分恢复正常，恢复胆汁生理引流通道，从而有效改善黄疸症状和肝功能，降低胆红素水平[6-7]。此外，本研究结果还显示，观察组治疗后总有效率明显高于对照组（P＜0.05），可见联合治疗法更能有效提升恶性梗阻性黄疸患者的临床疗效，提高患者生存质量。PTCD可以利用穿刺技术引流淤积胆汁，恢复胆汁生理通道至正常，而在此基础上联合展开支架置入治疗，能更好地扩张胆管梗阻通道，使肝门部胆管恢复正常，有效提升患者的临床疗效。

综上所述，采用PTCD联合内支架植入术对恶性梗阻性黄疸患者进行治疗，有利于降低患者的胆红素水平，改善黄疸症状，疗效较为显著，预后良好。