甲状腺乳头状微小癌术中冰冻快速病理诊断的准确性探讨

陈相彪

（太仓市第一人民医院 甲乳科，江苏 太仓 215400）

0 引言

甲状腺乳头状微小癌（PTMC）是临床最为常见的一种恶性肿瘤[1]。PTMC临床发病率高，病灶体积偏小且患者无明显临床症状，术前易漏诊、误诊[2-3]，术中亦有漏诊、误诊情况。一方面，术中冰冻病理所需诊断时间较短，且可保持较高的诊断准确率[4]，有助于外科医生术中制定规范的手术方案，准确切除病灶。另一方面，术中冰冻病理诊断还不够完美，诊断过程受取材、制片等影响，还有一定的局限性，可能出现假阴性或者假阳性，进而给疾病的治疗带来影响，导致手术范围过小或过度。所以，临床上如何把术中冰冻病理切片诊断准确率提升尤为关键[5]。为了更系统地探析在PTMC患者中应用冰冻切片对临床诊断的指导价值，本文对比并分析了在2017年1月至2018年12月我院诊治的141例PTMC患者中使用石蜡切片常规病理检查及术中冰冻病理检查的临床诊断效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2017年1月至2018年12月本院收治的141例PTMC患者作为研究对象，男 44例，女97 例；年龄 20-73 岁，平均（45.55±12.94）岁；病灶大小 0.1-1.0 cm，平均（0.55±0.25）cm。纳入标准：与PTMC的临床诊断相符合，术后经石蜡切片常规病理诊断得到确诊。

1.2 方法。所有病人均进行术中冰冻快速病理检查和石蜡切片常规病理检查。对所有患者的术中冰冻快速病理检查和石蜡切片常规病理检查结果进行统计分析。

1.3 观察指标及判定标准。观察对比两种检查对PTMC临床诊断准确情况，分析影响术中冰冻快速病理检查的因素。诊断标准：①确诊：石蜡切片与冰冻切片检查结果基本相同，基本相同即良恶性诊断一致；②误诊：石蜡切片与冰冻切片存在不同的良恶性诊断结果（如冰冻切片显示样本为恶性，则石蜡切片显示样本为良性，或者冰冻切片显示样本为良性，石蜡切片显示样本为恶性）；③漏诊：取材冰冻样本时，没有取到恶性病变组织，产生假阴性样本； ④延迟诊断：无法用冰冻切片对病变性质进行定性，需经石蜡切片确定。临床诊断准确率 = 确诊例数/总例数 ×100%。

1.4 统计学分析。采用SPSS 26统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义

2 结果

术中冰冻病理检查PTMC临床诊断准确率96.45%，低于石蜡切片检查的100.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两种检查临床诊断准确情况对比（n，%）

3 讨论

PTMC的病灶直径小，病情进展缓慢，是一种恶性程度较低且预后相对较好的肿瘤。但是，这并不意味着PTMC的诊治就可以掉以轻心。①PTMC临床发病率较高，是甲状腺乳头状癌当中较常见的类型，且发病率有逐年增加的趋势。这意味着会有越来越多的患者受到PTMC的影响。②相当一部分PTMC具有侵袭性，它可以侵犯气管、食管，表面肌肉组织，甚至侵犯喉返神经导致声音嘶哑等，严重影响患者的生活质量。③PTMC的癌细胞易通过颈部淋巴管发生颈部淋巴结转移，且转移灶与原发灶不成比例。临床中，不少患者以颈部淋巴结肿大为首发症状就诊。④PTMC症状隐匿，患者常常无明显的症状，且PTMC存在明显多灶性发病倾向，临床工作中常常出现漏诊、误诊等情况。鉴于以上几个理由，我们有必要在临床工作中加强对PTMC的重视，需要在术前、术中、术后仔细分析、认真负责。术前做好甲状腺及颈部淋巴结查体，仔细研读患者的超声及CT报告。术中仔细解剖，根据病灶情况及术中冰冻病理选择合适的手术方式。术后注意手术并发症，制定合理的后续治疗方案。

作为外科医生，在甲状腺外科手术中，我们经常会遇到术中冰冻不能及时确诊甚至漏诊的情况。这样会对术中选择何种手术方式造成影响，增加了PTMC复发的风险，加重了病人的心理负担，易引起医患纠纷。而PTMC属于在头颈部高发且常见的一种恶性肿瘤[6-8]，所以提高术中冰冻诊断的准确率显得尤为重要。本文研究结果显示，术中冰冻病理检查PTMC患者临床诊断准确率为96.45%，低于石蜡切片检查的100.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此得出，石蜡病理检查与冰冻病理检查临床诊断结果有差异。术后常规石蜡切片还是必须的。但是，另一方面，我们不能忽视术中冰冻快速病理检查对PTMC诊断的重要性，不能否定术中冰冻切片的价值。术中冰冻的优势在于：①能够术中快速确认疾病类型，对手术方式的选择提供可靠依据。②术中冰冻切片已经达到较高准确率，从本文数据已经不难发现，其准确率已经高达96.45%，其它相关文章也有类似数据[9-12]。本次研究组中，136例明确诊断，冰冻与常规石蜡诊断相符，延迟诊断 2例，误诊3例。综合以上情况，应用术中冰冻病理诊断可以对甲状腺微小乳头状癌患者发挥较好的临床指导效果。

为了进一步提高术中冰冻的准确性，我们需要超声科医生、影像科医生、病理科医生和外科医生一起建立广泛的多学科合作。我们可以从以下几个方面努力：①高频彩色多普勒超声对于直径2 mm 左右的肿块都能够清晰观察到。另外，影像学方面的技术也在快速迅猛发展，颈部增强CT在PTMC与良性结节的鉴别中也发挥了越来越重要的作用，为PTMC 的诊断提供有力依据。颈部增强CT在PTMC与相邻组织的解剖关系的解读以及判断颈部淋巴结有无转移方面有自己独特的优势。病理科医生应努力提高专业素质，仔细进行触摸，全面选取可疑组织，尽量避免遗漏，必要时与超声科及影像科医生充分沟通，调阅患者的相关影像学资料[13-14]。②在全面取材不遗漏病灶的前提下，病理科医生应加强术中冰冻切片的读片能力。PTMC常合并桥本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等其它疾病，给读片带来了一定干扰，增加了读片难度。但是，PTMC在术中冰冻中具有自己独特的乳头特征、细胞核特征，且能够观察到砂粒体、肿瘤的生长方式特点以及肿瘤是否合并坏死等。如何能够做到排除干扰，准确诊断很考验病理科医生的读片能力。③加强外科医师和病理科医师之间的沟通交流，遇到影像学检查及术中怀疑而术中病理又不能确诊的情况，及时与病理科医师沟通交流，争取做到不漏报、不错报，尽量降低假阴性率及假阳性率。④有待于病理诊断技术方面的进步。