超声引导下股神经阻滞联合硬膜外吗啡镇痛在全膝关节置换术中的应用

孟祥尚 刘 辉 韩景田

(辽宁省健康产业集团抚矿总医院麻醉科，辽宁 抚顺 113008)

全膝关节置换术是治疗膝关节退变性骨关节炎等疾病的重要手段，但术后疼痛明显，老年患者对疼痛的耐受性降低，疼痛容易降低其术后早期功能锻炼的依从性。为了减少术后疼痛，目前临床上常采用连续股神经阻滞，但有不少患者的镇痛效果仍不满意[1]。本研究探讨了超声引导下股神经阻滞联合硬膜外吗啡镇痛在全膝关节置换术中的应用效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年2月-2019年2月88例全膝关节置换术患者，排除标准：(1)有慢性疼痛史；(2)合并慢性阻塞性肺疾病。哮喘等呼吸系统疾病；(3)有长期使用阿片类史。随机分为2组各44例，观察组男性29例，女性15例，年龄53-76岁，平均(67.43±7.11)岁；对照组男性28例，女性16例，年龄51-78岁，平均(67.03±8.04)岁，2组一般资料无统计学意义(P>0.05)。

2 方法：观察组于L3-4椎间隙穿刺，取重比重布比卡因12-14mg注入蛛网膜下腔，维持麻醉平面T10以下。在手术开始缝合时，取0.1%吗啡2ml经硬膜外导管注入。术毕，在超声引导下，于腹股沟韧带下2cm行股神经周围穿刺，穿刺成功后，取0.2%罗哌卡因15ml注入。对照组除将吗啡换成等量生理盐水，其它操作同观察组。

3 观察指标：在患者术后4小时、8小时、12小时、24小时、48小时分别采用视觉模拟评分法(VAS)对其疼痛程度进行评估，包括静息时的疼痛与运动时的疼痛。同时评估2组的Ramesay镇静评分与不良反应。

5 结果

5.1 2组各个时间的VAS评分比较：观察组术后4小时静息时的VAS评分为(2.63±0.77)分，运动时的VAS评分为(3.85±0.69)分；术后8小时静息时的VAS评分为(2.73±0.85)分，运动时的VAS评分为(4.12±0.85)分；术后12小时静息时的VAS评分为(2.89±0.71)分，运动时的VAS评分为(4.33±0.75)分；术后24小时静息时的VAS评分为(2.61±0.64)分，运动时的VAS评分为(4.21±0.75)分；术后48小时静息时的VAS评分为(1.85±0.59)分，运动时的VAS评分为(2.81±0.64)分。对照组术后4小时静息时的VAS评分为(3.86±0.80)分，运动时的VAS评分为(5.09±0.68)分；术后8小时静息时的VAS评分为(3.95±0.74)分，运动时的VAS评分为(5.07±0.62)分；术后12小时静息时的VAS评分为(3.96±0.66)分，运动时的VAS评分为(5.37±0.61)分；术后24小时静息时的VAS评分为(3.76±0.58)分，运动时的VAS评分为(5.34±0.64)分；术后48小时静息时的VAS评分为(3.17±0.62)分，运动时的VAS评分为(4.13±0.77)分。观察组各个时间的静息与运动时的VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。

5.2 2组的Ramesay镇静评分与不良反应比较：观察组的Ramesay镇静评分为(2.45±0.84)分，对照组的Ramesay镇静评分为(2.71±0.94)分，比较无明显差异(P>0.05)。观察组出现轻度恶心呕吐3例(6.8%)，头晕3例(6.8%)，瘙痒1例(2.3%)；对照组出现轻度恶心呕吐2例(4.5%)，头晕1例(2.3%)，瘙痒3例(6.8%)，比较无明显差异(P>0.05)。

讨 论

全膝关节置换术后24小时就宜开始进行功能锻炼，有利于促进假体关节功能的恢复[2]，而术后较重的疼痛无疑会限制早期功能锻炼。除了股神经外，膝关节也受到股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经等其它神经的支配，所以仅行股神经阻滞往往不能满足患者的镇痛需求[3]。目前，多模式联合镇痛得到积极的推广。本研究采用了超声引导下股神经阻滞联合硬膜外吗啡镇痛。既往研究表明，硬膜外吗啡镇痛的效果好，且时效可维持24小时，还能够减少罗哌卡因的用量[4]；与股神经阻滞协同镇痛，能够更加有效减少应激刺激与炎症反应，抑制疼痛敏化[5]。本研究结果显示，观察组术后4小时、8小时、12小时、24小时、48小时，无论是静息VAS评分还是与运动VAS评分均明显低于对照组。不过硬膜外吗啡镇痛虽然能够对股神经阻滞的镇痛效果进行补充，但吗啡通过脑脊液循环作用，容易引起一些不良反应，如头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制副作用等，所以术后需要加强呼吸监测，特别是对伴有呼吸系统疾病的老年患者谨慎使用。

综上所述，全膝关节置换术患者采取超声引导下股神经阻滞联合硬膜外吗啡镇痛能够有效减轻患者的疼痛程度，提高其舒适度，不过需要把握好麻醉禁忌证。