输尿管软镜应用于泌尿外科疾病诊治的研究进展

廖俊发 冯才鑫 杨国胜

输尿管软镜技术是泌尿外科微创技术的重要组成部分。1964年Marshall[1]首次报道了通过9F的纤维输尿管软镜观察到了输尿管中段的结石。由于当时输尿管软镜没有专门的冲水通道、视野清晰度差等原因，其应用范围不够广泛，主要被用于输尿管镜检查，未能充分发挥输尿管软镜在上尿路疾病治疗方面的作用。随着近20年制造工艺技术的提高，输尿管软镜及相关的辅助设备也有了质的飞跃。近些年，输尿管软镜不仅被应用于上尿路结石的治疗，而且在其他上尿路疾病的诊治中也被广泛使用[2]。本文对输尿管软镜应用于泌尿外科疾病诊治的现状进行归纳及分析，以帮助泌尿外科医生更好地了解输尿管软镜的“前世今生”。

一、输尿管软镜的发展历史

从1964年Marshall报道了输尿管软镜的使用经验后，因没有工作通道，输尿管软镜一直被用于上尿路疾病的诊断，临床上使用的不多；直到上世纪八十年代Bagley[3]创造性的设计出具有工作通道并具有主动弯曲功能的输尿管软镜，使得输尿管软镜具备了诊断和治疗的作用。当时输尿管软镜在血尿的诊断、肿瘤的活检及电灼和上尿路结石的治疗方面已经开始“崭露头角”，因此在临床上的应用也开始逐渐增多；1995年钬激光技术开始被运用于临床，输尿管软镜在钬激光的配合下[4]，具备了碎石、止血、切割等特点，大大提升了其在上尿路疾病的处理能力，至此输尿管软镜已经成为一项成熟的技术。普通纤维软镜利用光学系统传递图像，成像质量差，手术视觉及视野较差。自从2006年首条电子输尿管软镜问世后，利用数字成像技术，图像的成像质量有了质的飞跃，极大改善了手术视野。虽然软镜在上尿路疾病诊治上具有一定的优越性，但是软镜在使用过程中的损耗、高昂的维修成本和维护成本让软镜技术的推广受阻。2009年Boylu等[5]首次介绍了一次性输尿管软镜，认为一次性输尿管软镜使用费用较低。此后,不同的一次性输尿管软镜也相继问世，包括组合式输尿管软镜、一次性电子输尿管软镜。一次性输尿管软镜的出现让软镜的折损率及成本降低，使得软镜技术可以更多的走向基层，服务更多的患者。

二、上尿路尿路上皮癌的诊治

EUA指南指出上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma， UTUC)的诊断依赖于CT尿路成像(computed tomography urography， CTU)和输尿管镜检[6]。诊断性输尿管软镜检查能够为诊断困难、孤立肾或者考虑需要保留肾单位的患者提供更多的信息，以辅助临床决断[6]。虽然CTU对于上尿路占位有着较高的敏感性及特异性，但是UTUC早期起病隐匿，CTU对于一些扁平状性病变或者仅局部增厚的病灶则难以诊断。而输尿管软镜可以直视下观察输尿管、肾盂和集合系统，并对可疑病变进行活检，有90%的病例可以通过组织活检进行病理分级[7]。有研究表明，单独使用CTU或联合其他的方法诊断UTUC的错误率可高达15.5%，而采用输尿管镜检+活检可将此比例降至2.1%[8]。Breda等[9]用不同的活检工具对302例UTUC患者进行活检研究发现，当肿瘤<2 cm，输尿管镜活检分级与最终的病理高度一致。夏樾等[10]研究发现UTUC患者彩色多普勒超声、CTU、排出尿细胞学、冲洗尿细胞学、诊断性电子软镜镜检的总检出率分别为61.2%、91.0%、19.4%、56.7%及94.0%。因此，输尿管软镜镜检术对于早期UTUC或诊断困难的病例具有重大的意义，能为下一步治疗提供重要的信息。传统输尿管软镜是利用白光成像技术，容易遗漏或误诊微小病灶。而窄带成像技术(narrow band imaging， NBI)可以增强黏膜和血管的对比度和清晰度，使得输尿管软镜镜检术对肿瘤的检出率大幅度提高。Traxer等[11]对27例UTUC患者使用电子输尿管软镜检查，与白光组相比较，NBI显著提高了肿瘤的检出率(22.7%)。郝一昌等[12]研究发现NBI技术结合输尿管软镜可将UTUC的检出率提高20.0%。

近些年，随着对UTUC认识的加深和治疗水平的提高，保留肾单位的手术方式逐渐被重视。EUA推荐保留肾手术是临床低危UTUC的重要治疗方式[6]，而输尿管软镜激光切除术是保肾治疗的方法之一。Seisen等[13]对22项非随机研究回顾性分析表明，在低危UTUC患者中，保肾治疗组和根治性治疗组的生存率相近。Musi等[14]采用输尿管软镜铥激光切除术治疗了42例UTUC患者，肿瘤平均大小14.3 mm，术后随访2～54个月，8例复发，无复发生存中位数为44个月，认为输尿管软镜铥激光切除术是安全、有效的治疗方式。Villa等[15]回顾性分析92例采用输尿管镜下钬激光切除的UTUC，平均随访52个月，认为肿瘤分级是疾病进展的预测因素。输尿管软镜技术在UTUC的诊断和治疗上具有重要的意义，为UTUC的个体化治疗提供了参考信息，同时为UTUC的术前诊断、术中处理和术后随访提供了安全有效、微创的判定标准。目前，输尿管软镜的成像分辨率高、镜体柔软，能够进入肾盏并全面评估病变部位，配合活检等能够对病变做出精确的诊断，弥补了现有辅助检查的不足，未来，其有可能成为部分上尿路疾病诊断的金标准之一。

三、上尿路结石

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在中国的发病率约5.8%[16]，而这其中肾结石约占40%～50%[17]。2020年EUA指南指出，肾结石的治疗包括体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石(percutaneous nephrolithotomy， PCNL)、输尿管软镜碎石及开放/腹腔镜切开取石术。输尿管软镜碎石术现成为上尿路结石治疗的一种重要方式，也被广大泌尿外科医生所重视。2020年EUA指南推荐输尿管软镜作为肾下盏结石及不适合PCNL的大结石(>2 cm)治疗的方案，推荐级别为强。Skolarikos等[18]的研究发现，利用输尿管软镜治疗肾结石，对于<1 cm肾结石的清石率为90.5%，1～2 cm结石的清石率为76.9%，>2 cm结石的清石率为31.4%，术后总体并发症发生率为5.7%，以术后发热最常见，随结石增大，术后出现发热的比例也随之增加。近年来，输尿管软镜技术的提高，激光设备、成像系统及辅助取石设备的发展，提高了输尿管软镜碎石的碎石成功率及术后的清石率。输尿管软镜用于碎石的适应证由原来的<2 cm的上尿路结石逐步放宽至>2 cm的大负荷结石，但是对于输尿管软镜治疗大负荷结石，国内外大多学者推荐分期碎石。Akman等[19]利用输尿管软镜对34例2～4 cm肾结石患者行手术治疗，一期清石率为73.5%，有5例患者接受了再次输尿管软镜碎石术，术后随访3个月，总清石率可达到94.1%。因此认为对于2～4 cm肾结石，分期输尿管软镜碎石术可以取得满意效果。

输尿管软镜因镜体纤细、柔软，末端可弯曲等优点，在治疗特殊肾结石病例时能够发挥其独特的优势，既能保证较高的清石率，也不会引起严重的术后并发症。特殊肾结石病例包括肾盏憩室结石、马蹄肾肾结石、异位肾合并结石、多囊肾合并肾结石、孤立肾肾结石、尿流改道术后输尿管结石、小儿上尿路结石等。目前国内外已经有多个临床中心证实输尿管软镜是治疗特殊肾结石病例的安全、有效的方法[20-24]。因此，输尿管软镜碎石在未来的优势也会越来越明显，特别是在复杂性结石的处理上。

四、肾囊肿切开内引流

肾囊性病变多数为先天性疾病，少数为后天性及未定性的。大部分肾囊肿无明显的临床症状，但是少部分肾囊肿因为不断增大引起集合系统的压迫梗阻而导致腰部胀痛等不适症状，此时则需要对肾囊肿行进一步的处理。肾囊肿最常见的治疗方式包括腹腔镜肾囊肿去顶减压术和经皮肾囊肿穿刺引流术。对于内生型肾囊肿及肾盂旁囊肿，有学者则利用输尿管软镜行内切开引流并取得了满意的效果[25-27]。1990年Kavoussi等[28]首次报道了输尿管软镜用于治疗肾盂旁囊肿。之后数十年，输尿管软镜用于治疗肾囊肿的方法一直被忽视，直到2007年O’Connor等[29]再次报道了利用输尿管软镜对1例37岁女性患者行肾囊肿切开内引流的手术，输尿管软镜治疗肾囊肿才逐渐被泌尿外科医生所熟知。输尿管软镜治疗肾囊肿的适应证[6，27，30-31]：①有临床症状，肾囊肿对集合系统形成压迫或者有局限性肾积水；②肾囊肿位于肾窦内或为内生性生长，囊肿与集合系统相邻(与肾盂、漏斗部或肾盏壁邻近)，其他手术方式不易接近；③增强CT提示囊肿为良性。目前，输尿管软镜治疗肾囊肿的手术已经在国内外的多个临床中心开展，被认为是安全、有效、可行的。杨嗣星等[32]使用输尿管软镜治疗了52例肾囊肿患者，所有手术均顺利完成，平均手术时间(22.5±4.3)min，术后均无严重并发症，随访6～24个月，42例肾囊肿消失，7例肾囊肿较术前明显减小，3例多囊肾患者的囊肿明显缩小，囊肿的数量明显减少；同样，在魏森鑫等[26]和Mancini等[31]的报道中也得出类似结果，说明输尿管软镜下肾囊肿内切开引流术是治疗内生型肾囊肿及肾盂旁囊肿的一种有效的手术方式，其通过人体自然腔道，可以避免对肾实质、肾集合系统和肾大血管的损伤，具有安全性高、疗效可靠、操作简便、并发症少、恢复快、术后复发率低等特点。因此，经输尿管软镜肾囊肿切开内引流术是肾囊性病变治疗的新选择。在未来，随着辅助工具的发展及技术的提高，软镜下肾囊肿切开内引流术将会有更宽的适应范围，不再局限于肾窦内或内生型肾囊肿，对于其他类型肾囊肿可能同样适用。但是手术的选择需要根据患者的情况考虑，肾下极的囊肿，特别是向肾表面突出的，最好行肾表层囊肿去顶外引流，可以避免引流不畅导致的反复感染或囊肿复发。

五、对输尿管狭窄治疗的作用

输尿管狭窄是泌尿外科的常见病。输尿管狭窄治疗的方式有输尿管镜镜体扩张、钬激光狭窄切开、球囊扩张及狭窄段切除术。输尿管镜镜体扩张是利用输尿管镜的镜体将狭窄段扩开，此方法虽然简便，但只适用于输尿管狭窄程度轻的患者。当输尿管迂曲时，输尿管硬镜难以上镜到达狭窄段，逆行扩张狭窄不能实施。输尿管软镜因镜体柔软、末端可弯曲，可以有效的通过迂曲的输尿管到达狭窄段，然后行进一步的狭窄扩张治疗。目前输尿管软镜技术应用于输尿管狭窄的治疗，主要是在腔内钬激光狭窄切开及球囊扩张两方面。利用输尿管软镜将导丝或钬激光送到狭窄部位，然后进行狭窄的切开以利于插入气囊导管进行下一步扩张[33]。李红梅等[34]用经皮肾超微通道联合输尿管软镜顺行球囊扩张治疗了24例输尿管狭窄患者，所有患者均在输尿管软镜直视下完成输尿管狭窄段球囊扩张，术后随访1年，均无明显远期并发症及复发。何文强等[35]报道了顺行输尿管软镜治疗输尿管远端病变合并输尿管中下段结石，治疗的所有患者均是因为逆行输尿管镜上镜困难，而通过经皮肾通道顺行输尿管软镜进行治疗，术中发现患者远端输尿管狭窄、扭曲，并对输尿管狭窄的患者行软镜下钬激光输尿管狭窄切开，术后均未出现明显的并发症。顺行输尿管软镜行输尿管狭窄段钬激光切开或球囊扩张是安全、有效的，对于逆行输尿管镜上镜困难的患者是一种较好的替代方案[34-35]。由于输尿管软镜镜体柔软，能够克服尿路迂曲，因此输尿管软镜可能为尿流改道后引起的尿路狭窄的治疗提供新思路。

六、辅助逆行经皮肾穿刺造口

PCNL是泌尿外科常见手术方式之一，成功的PCNL很大程度取决于穿刺通道的建立。传统的经皮肾造口术是在X线或者超声辅助下经皮肤穿刺到肾脏内部，这要求操作医生具备有相关的影像学知识。对于肾盂、肾盏无扩张积水的肾结石患者，如何正确的选择和精准的建立一个经皮肾穿刺通道，是泌尿外科医生面临的一个巨大的挑战。随着输尿管软镜设备的不断发展和更新，输尿管软镜技术在临床的诊疗过程中也发挥了巨大作用。输尿管软镜辅助逆行经皮肾穿刺造口技术为无肾积水的经皮肾碎石患者提供了一种新选择。Kawahara等[36]将一种特殊的穿刺针利用输尿管软镜送到目标肾盏，从肾脏内部向皮肤穿刺建立通道。Uribe等[37]在输尿管软镜的辅助下，利用钬激光从目标肾盏向外至皮肤实现精准的穿刺通道的建立。与以往的经皮肾造口术相比，输尿管软镜辅助逆行穿刺术可以更直观地辨别肾盂、肾盏及结石位置，从而选择最佳的穿刺通道，可以减少术中出血和操作时间，同时减少了辐射暴露[38]。目前利用软镜辅助逆行经皮肾穿刺造口术在临床中的应用仍然较少，但是该方式可能为软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石提供了新方向。

七、困难输尿管支架拔出

双J管被广泛运用于泌尿外科手术，尤其是输尿管结石及肾结石碎石术后。一般情况下双J管可以通过输尿镜或膀胱镜利用异物钳拔除，但是部分患者因为双J管壁结石附着生成、放置不到位[39]、留置时间长、遗忘等情况导致双J管拔除困难。如果暴力拔出双J管，会造成输尿管的损伤。近年来有学者利用输尿管软镜联合钬激光应用于双J管拔除困难的患者，证实该方法是安全、有效的。王坚等[39]使用钬激光先将双J管烧断，然后再利用输尿管软镜将双J管近端取出，利用该方法成功帮助6例双J管取出困难患者取出双J管并将包绕结石击碎，术后未见明显并发症，术后随访1～2年未见明显输尿管狭窄。Thomas等[40]认为利用输尿管软镜拔除结石包绕的双J管是安全、有效的，而钬激光在这一过程中也是必不可少的。输尿管软镜应用于困难输尿管支架管拔除，可以有效避免经皮肾镜操作，为这部分患者提供了一种新选择。

八、总结与展望

输尿管软镜在临床上应用最多、最广泛的是对于上尿路结石的治疗，如今随着软镜设备的改进及相关辅助装备的发展，输尿管软镜在上尿路上皮癌、肾囊肿、输尿管狭窄、辅助逆行肾穿刺、取出困难的双J管等方面的诊治都有着重要的作用，为这些疾病的治疗提供了新思路。在未来，随着对不同疾病认识的深入和输尿管软镜技术的提高，输尿管软镜在泌尿外科领域的应用会越来越广泛。