Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗胫骨骨髓炎合并软组织缺损

林进标 骆兆配(通讯作者) 王永标 姚艺艺

(阳江市人民医院创伤骨科，广东 阳江 529500)

胫骨是最容易发生骨髓炎的四肢骨[1]，这主要与胫骨的解剖学结构相关。胫骨前方软组织较少，且在外伤或炎症作用下，皮肤容易破溃，形成经久不愈的瘘道及广泛的皮肤贴骨瘢痕，常常难以完全愈合[2]。临床上对于胫骨骨髓炎合并软组织缺损患者，主要采用病灶清创、引流灌洗及骨或肌瓣移植等，病情基本可以得到控制，但术后病灶复发率较高且愈合不良[3]。近年来随着Ilizarov技术推广，其在骨髓炎的治疗越来越受到临床的重视[4]。本研究以胫骨骨髓炎合并软组织缺损的患者为研究对象，研究Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗在临床的应用及价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年6月-2018年6月在我院骨科收治的胫骨骨髓炎合并软组织缺损患者24例。纳入标准：(1)临床表现与辅助学检查提示胫骨骨髓炎合并软组织缺损，诊断明确；(2)符合Ilizarov手术适应证；(3)排除糖尿病、肾功能不全或合并其他系统严重疾病；(4)自愿参与本研究，且得到伦理委员会批准入组；(5)病例资料完整，获得随访12个月以上。其中男15例，女9例，年龄19-55岁，平均(36.52±4.21)岁；胫骨上、中、下端缺损分别为7例、6例及11例；软组织损伤面积1cm×2cm-6cm×8cm。

2 治疗方法：所有患者行X线片、CT及MRI检查，确诊胫骨骨髓炎合并软组织缺损。入院常规清创，行术前准备。采用Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗，彻底清除污染严重、失活组织及碎骨块，探查血管、神经损伤情况，修整骨及软组织缺损切面，于C型臂X光机透视下采用多孔截骨，根据骨缺损位置确定进、出针点，组装Ilizarov外固定架，尽量避免损伤重要组织神经血管；同时对创面进行负压封闭引流(VSD)持续吸引，中心负压为17.1-58.7kPa。术后1周可扶双拐下地，患肢不负重，第2周可轻负重。术后第10天，通过调节外固定架上的方形螺母，使胫骨近、远端两环向中间靠拢，每次0.25mm，每天4次，每天共1mm。每2周复查1次X线片，观察骨对位对线及搬移成骨情况，直至骨断端紧密接触、肢体长度恢复后，停止骨延长或搬移。临床检查骨折部位无压痛、无纵向扣击痛，复查X线片显示骨痂明显钙化时，去除外固定架。指导患者进行肢体功能康复。

3 观察指标：术后常规应用抗生素治疗3-5天，密切观察足背动脉搏动及肢体运动感觉情况。术后定期复查X线片，记录患者胫骨带架固定时间、骨与软组织缺损愈合时间、并发症、住院时间及Johner-Wruhs评分，评分标准：≥85分为优、70-84 分为良、60-69 分为可、≤59分为差。

4 结果：所有患者获得平均16.5个月(12-36个月)随访，均达到骨性愈合，骨髓炎无复发。胫骨带架固定时间平均15.8个月(8.4-21.3个月)。软组织缺损全部愈合，平均愈合时间3.5个月(1-6个月)。胫骨骨髓炎经清创，截骨端及延长端都获得了良好的骨性愈合，愈合时间平均7.9个月(6-13个月)。除1例患肢短缩1.5cm外，均恢复正常长度。术后出现3例并发症，1例为搬移骨端轴向偏移，经调整后恢复正常解剖位置，1例为钉道轻度感染，经口服抗生素及换药后治愈。1例术后出现马蹄足(轻度)，经加装足环矫正后缓解。拆除外固定支架3个月随访时进行功能评价，Johner-Wruhs评分：优14例，良6例，可2例，差2例，优良率为83.3%

讨 论

临床上，胫骨骨髓炎多合并软组织缺损，主要治疗手段是骨皮瓣移植，但临床结果显示，术后患者会出现不同程度的并发症，感染的概率较高，长时间的塑性再造不仅耗时长，而且增加了患者的痛苦[6]。影响骨折愈合的主要原因是血流供应，周围组织的坏死感染影响了下肢的血运，甚至加剧了骨折的进一步缺血坏死[7]。虽然清创、皮瓣移植或植皮可改善这一状况，但没有良好的滋养动脉供应，移植的成活率较低，组织的感染也会进一步扩散加剧。

Ilizarov技术是20世纪50年代前苏联伊里扎洛夫教授根据应力法则(LTS)，应用骨外固定器实施牵拉成骨技术，矫形适用范围广[8]。其产生的生理性应力作用，可促进骨骼、神经、血管、细胞再生；此外，其对血运的干扰较小，保证了骨折愈合的同时，也促进其功能的恢复。研究发现[9]，Ilizarov外固定架在三维平面上为骨折端的解剖与功能恢复提供稳定的支持，解决了缺损的软组织保护与骨折固定之间的矛盾与平衡。Ilizarov弹性固定架可以对抗弯曲动力与剪切应力，能够随着骨折的愈合或病情的转变进行调整，刺激骨折端破骨细胞与成骨细胞生长，延长骨段，促进骨折愈合。负压封闭引流技术即 VSD，用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫对创面进行填塞和覆盖，并持续给予负压吸引，从而达到组织缺损与引流接口处处于封闭状态，对于化脓性感染与软组织缺损疗效佳。研究证实VSD不仅能够通过改善创面环境抑制细菌滋生，减少毒素吸收，而且可以改善组织微循环，刺激组织生成肉芽组织及毛细血管增生[10]，在临床也逐渐得到推广应用。因此，本研究采用Ilizarov技术联合负压封闭引流，研究其对胫骨骨髓炎合并软组织缺损的临床的应用及价值。应用Ilizarov技术联合VSD可同时解决胫骨骨髓炎合并软组织缺损的2个问题：(1)皮肤软组织缺损的重建；(2)修复大段骨缺损以满足患者下肢负重行走的要求。本研究结果显示，所有患者均达到骨性愈合，骨髓炎无复发。软组织缺损平均愈合时间3.5个月，胫骨骨髓炎经清创，截骨端及延长端都获得了良好的骨性愈合，愈合时间平均7.9个月。除1例患肢短缩1.5cm外，均恢复正常长度，Johner-Wruhs评分优良率为83.3%。结果证明，利用Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗胫骨骨髓炎合并软组织缺损疗效显著。Brunner[11]对植骨与Ilizarov技术进行比较，发现利用Ilizarov技术骨修复更快，更安全，住院费用更低，本研究与其一致。本组采用的方法具有如下优势：(1)环形外固定架具有优良的稳定性和支撑作用，允许患者早期负重，避免关节僵硬等并发症发生。(2)可根据患者骨折愈合情况由早期坚强固定过渡到出现骨痂后的弹性固定，促进骨折愈合。(3)治疗过程中可进行调整，纠正力线不佳，轴线偏移、成角畸形等情况。(4)VSD 可以促进创面局部血液循环，减少细菌毒素的吸收，不仅促进细菌和坏死组织的清除，还加速创面肉芽组织生长。

综上所述，Ilizarov技术联合负压封闭引流能够减少胫骨骨髓炎合并软组织缺损患者骨折固定时间，促进缺损创面的恢复，降低并发症的发生，具有较高的临床应用价值。