肠系膜下动脉低位结扎与高位结扎并血管根部淋巴结清扫在直肠癌手术中的比较分析

任立华

直肠癌目前临床认为与环境因素、饮食习惯、遗传因素等诸多因素有关,个体长期摄入高脂肪、高蛋白及低纤维性饮食增强了结肠肿瘤干细胞生长,直肠干细胞中恶性细胞增生、分化通道被激活,继而引发直肠癌［1］。直肠癌相关统计数据显示约有70%的患者为中低位直肠癌,临床治疗手段包括直肠癌根治术、放疗、化疗及生物治疗［2］。目前肠系膜下动脉结扎合并血管根部淋巴结清扫术已经成为临床常用术式,但是目前对于肠系膜下动脉低位结扎及高位结扎效果存在一定的争议。本次研究比较本院2018年8月～2019年8月60例肠系膜下结扎的直肠癌患者预后情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8月～2019年8月本院收治的60例肠系膜下结扎的直肠癌患者,依据结扎位置不同分为A组与B组,各30例。纳入标准：①患者均符合2016年中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组制定的《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》中的确诊标准［3］；②患者均首次行手术治疗且自愿行肠系膜下动脉结扎合并血管根部淋巴结清扫。排除标准：①排除非首次接收手术治疗的直肠癌患者；②排除近6个月有腹部手术史患者；③排除已发生远处血液转移、骨转移的患者。A组中,男18例,女12例；年龄52～77岁,平均年龄(63.12±5.12)岁；病理分型：低分化8例、中分化12例、高分化10例；Dukes分期：A期14例、B期10例、C期5例、D期1例；肿瘤距齿状线的平均距离(2.34±0.12)cm。B组中,男17例,女13例；年龄51～77岁,平均年龄(63.08±5.11)岁；病理分型：低分化7例、中分化13例、高分化10例；Dukes分期：A期15例、B期10例、C期4例、D期1例；肿瘤距齿状线的平均距离(2.33±0.11)cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 A组与B组患者术中麻醉成功后取截石位,于脐上1 cm、两侧下腹部以及两侧脐旁分别做手术操作口,于脐上1 cm处手术切口置入气腹针建立气腹,并置入腹腔镜,在操作孔内置入相关手术器械,在腹腔镜下沿降结肠乙状结肠旁沟,结肠脾区至腹膜反折区的侧腹膜剪开后游离乙状结肠,以充分显露左侧输尿管,轻提乙状结肠,腹膜反折处至肠系膜下动脉根部及乙状结肠系膜根部均切开。A组患者进行肠系膜下动脉高位结扎并血管根部淋巴结清扫术,于腹主动脉行肠系膜下动脉高位结扎,术中不保留左结肠动脉,近侧端肠管切除范围应＞20 cm。B组患者进行肠系膜下动脉低位结扎并血管根部林巴结清扫术,结扎肠系膜下动脉,术中保留左结肠动脉。

1.3观察指标及判定标准 比较两组患者术后并发症发生情况,并发症包括吻合口瘘、肠梗阻、尿失禁等。比较两组患者手术前后吻合口边缘动脉血流参数,术中肠系膜下动脉结扎后行彩色多普勒超声检查,判断患者吻合口边缘动脉血流变化情况,用血管夹夹闭肠系膜下动脉根部后测量患者PSV、EDV。比较两组患者术前、术后1、3、6个月排便功能变化情况,参考徐忠发“五项10分制”肛门直肠功能评价标准,①便意：若无便意或假便意为0分,便意异常或不全为1分,便意正常为2分。②控便能力：若无法控制行便为0分,能控制行便但无法较好地控制稀便为1分,能控制稀便为3分。③感觉功能：无法分辨气体与粪便为0分,能分辨气体和粪便为1分,能分辨气体和粪便,同时可感知整个排便过程为3分。④排便次数,排便次数＞6次/d或便秘为0分,排便次数3～6次/d或3 d排便1次为1分,排便次数1～3次/d为2分。⑤排便时间：排便时间＞40 min/次为0分,排便时间20～40 min/次为1分,排便时间控制在＜20 min/次为2分。若总分在9～10分表示患者排便功能优秀,若7～8分表示排便功能良好,若5～6分表示排便功能一般,若＜5分表示排便功能差。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后并发症发生情况比较 A组术后发生吻合口瘘4例,术后肠梗阻2例,尿失禁4例,术后并发症发生率为33.33%；B组术后发生吻合口瘘1例,术后肠梗阻1例,尿失禁1例,术后并发症发生率为10.00%。B组术后并发症发生率低于A组,差异具有统计学意义(χ2=4.812,P=0.028＜0.05)。

2.2两组患者手术前后吻合口边缘动脉血流参数比较 术前,两组患者吻合口边缘动脉血流参数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,两组患者PSV、EDV均高于本组术前,且B组高于A组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后吻合口边缘动脉血流参数比较 (±s,cm/s)

表1 两组患者手术前后吻合口边缘动脉血流参数比较 (±s,cm/s)

注：与本组术前比较,aP＜0.05；与A组术后比较,bP＜0.05

2.3两组患者术前、术后1、3、6个月排便功能变化情况比较 A组患者术前排便功能评分为(4.23±0.21)分与B组的(4.22±0.22)分比较,差异无统计学意义(t=0.180,P=0.858＞0.05)；术后1、3、6个月,B组患者的排便功能评分分别为(7.23±0.23)、(8.06±0.22)、(8.26±0.24)分,均高于A组的(5.23±0.22)、(6.23±0.21)、(6.85±0.21)分,差异均具有统计学意义(t=34.418、32.956、24.217,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

3 讨论

直肠癌根治术高位结扎术中不保留左结肠动脉,低位结扎术中保留左结肠动脉,两种左结肠动脉处理方式存在较大争议［4,5］。部分医学研究者认为直肠癌患者高位结扎在增大直肠癌周围淋巴结清扫范围的同时可彻底清除肿瘤病灶［6］。直肠癌根治术患者术后无张力吻合需要术中保留足够的左半结肠,低位结扎在保留左半结肠的同时可保护吻合口血运,对患者盆腔自主神经造成的刺激明显低于高位结扎患者,有利于患者术后排便功能的恢复［7］。冯雯卿等［8］临床研究显示行高位结扎组直肠癌患者术后并发症发生率为18.23%,明显高于低位结扎组,本次研究结果显示B组术后并发症发生率为10.00%,低于A组的33.33%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。本次研究结果与冯雯卿等研究结果均证实低位结扎肠系膜动脉直肠癌根除术手术安全性。

本次研究结果显示,术后,两组患者PSV、EDV均高于本组术前,且B组高于A组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后1、3、6个月,B组患者的排便功能评分均高于A组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,直肠癌患者采用低位结扎肠系膜下动脉并血管根部淋巴结清扫术有较高的临床推广价值。