复杂病因所致脑梗死-主动脉夹层相关性脑梗死1 例

刘冬梅 辛秀峰 张洁（通讯作者）

（暨南大学附属第一医院 广东 广州 510630）

1.病例简介

患者为40 岁青年男性，因“突发左侧肢体无力26 小时”于2019 年5 月17 日入院。追问相关病史：患者在左侧肢体无力症状出现前10 小时，曾于打篮球时出现过胸前区撕裂样疼痛，患者至当地医院就诊，怀疑为心肌梗死。完善心电图、肌钙蛋白等辅助检查未见明显异常，建议住院进一步诊治，患者胸痛症状持续约1 小时后自行缓解，拒绝住院进一步诊治。既往病史：既往有精神分裂症史4 年余，否认高血压、糖尿病病史。个人史：吸烟20 余年。入院查体：BP 148/63mmHg。神志清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫，左侧肢体偏瘫，左侧痛觉减退，左侧巴氏征阳性。NIHSS 评分：14 分，Rankin 量表(mRS)评分：4 分，ESSEN 评分：1 分。急诊CT 排除脑出血可能。入院后辅助检查：血常规：白细胞12.55×109/L、中性粒百分比82.16%，超敏C 反应蛋白 137.22mg /l；血脂：总胆固醇 5.47mmol/L、低密度脂蛋白-C 3.33mmol/L；高敏肌钙蛋白 0.228ng/ml，肌红蛋白 208.8ng/ml，D-二聚体定量＞20000 ng/ml。肝肾功能、血糖、同型半胱氨酸、凝血四项、血沉、肿瘤标记物、心电图、胸片正常。考虑诊断：急性脑梗死。予氯吡格雷、拜阿司匹林双联抗血小板，可定强化降脂脑血管二级预防等综合治疗。5 月18日颅脑MRI提示右侧额顶叶、基底节区、岛叶多发梗死病灶（急性期），右侧大脑中动脉M1 段闭塞；双侧大脑前动脉共干，由右侧颈内动脉供血。颈动脉彩超提示双侧颈总动脉、右侧颈内动脉带状回声，考虑夹层。心脏彩超提示升主动脉、降主动脉、腹主动脉及双侧颈总动脉夹层。DSA 检查提示主动脉弓血管可见双腔改变，可疑夹层，并终止手术。胸部+腹部CTA 提示主动脉夹层DeBakey Ⅰ型。最终诊断：动脉粥样硬化性脑梗死（右侧额顶叶、基底节区、岛叶）、主动脉夹层DeBakeyⅠ（Standard A）型。予利伐沙班抗凝，严格控制血压、心率，并转心胸外科进一步专科治疗。由于患者为A 型主动脉夹层合并严重神经系统损伤，目前手术风险大、预后差，心胸外科建议继续药物保守治疗并根据病情择期手术，患者于2019 年07 月19 日办理出院手续。出院后继续予抗凝、降脂稳斑、控制血压心率等治疗。

2.文献回顾与讨论

2.1 AD 相关性脑梗死的发病机制及危险因素

AD 是主动脉内膜撕裂，血流通过破口进入内膜和中膜之间的假腔，可致全身血压下降和相应组织、器官缺血。AD 的发病率约30/100 万[1]，相对少见，但死亡率高，在最初24 小时内死亡率为1%～2%/h[2]。AD 的主要危险因素是动脉粥样硬化和高血压[3]。其他危险因素包括高龄、吸烟、结缔组织病、先天性心脏病、外伤[4]和剧烈运动[5]等。主动脉夹层造成相关性脑梗死的发病机制主要是夹层向上撕裂累及颈动脉和椎动脉造成管腔闭塞，其次是夹层内动脉粥样硬化斑块脱落或血栓形成，造成脑血流灌注不足[6-7]。

2.2 AD 相关性脑梗死的主要症状

AD 患者多以突发剧烈胸背部疼痛为首发症状[8]。有部分AD患者就诊时以神经系统缺损表现为首诊症状，如晕厥、瘫痪、肢体乏力和语言障碍等。其中存在神经系统缺损的患者较少出现典型的胸背痛，因此询问病史能帮助减少误诊、漏诊。

2.3 AD 相关性脑梗死的诊断

早期迅速且准确的诊断可减少死亡率。欧洲心脏病学会（ESC）推荐D-二聚体、胸片和经食管超声心动图（TEE）可作为疑似AD 的初步检查。胸部增强CT 扫描因特异性和敏感性高，仍作为AD 诊断的金标准。DSA 和MRI 因有创或检查时间太长不作为确诊首选。

2.4 AD 相关性脑梗死的治疗

AD 的治疗方式包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。对于A 型主动脉夹层，合并严重的神经功能缺损，外科修复手术预后普遍较差，且术后神经功能改善情况不理想[9-10]，所以外科医生一般主张采取药物治疗为主。药物治疗原则是降低血压，减轻心脏收缩力，首选β 受体阻断药。急性期将收缩压降至100 ～120mmHg、心率60 ～80 次/分。

3.讨论

该病例中患者为青年男性，就诊时以神经系统损伤表现为主诉，并以急性脑梗死收入院。由于患者CTnI 升高，追问病史，患者诉起病前10 小时在打篮球时有过剧烈胸痛表现，结合D-二聚体、心肌酶和hs-CRP 升高，提示有主动脉夹层的可能；DSA 与CTA 支持这一诊断。患者为青年男性，危险因素较少，主要为长期嗜烟史，临床症状不典型，需在短时间内确诊对各科医生来说都是巨大挑战。急诊和基层医生必须提高对AD的认识，对怀疑AD 的患者，应详细问病史和查体，选择快速有效的辅助检查，条件允许的情况下，应完善胸部CTA 确诊，减少误诊，降低死亡率。