某院生殖中心超说明书用药情况分析

陈嘉仪

( 广东省第二人民医院 广东 广州 510317)

生殖中心常常通过辅助生育技术来治疗不孕症患者。此过程涉及超说明书用药。超说明书用药是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的药品说明书之内的用法[1]。本文仅对生殖中心超说明书用药之中的超适应症用药部分进行分析。

1.资料与方法

随机选取某院生殖中心门诊的处方300 张，列出最常用的几种超说明书药品，查阅药品说明书、指南、文献、专家共识，讨论用药的合理性。

2.结果

2.1 超说明书用药情况

最常见的几种超说明书适应症用药的药品，为以下几种：西地那非、人免疫球蛋白、人生长激素、二甲双胍、环孢素。

2.2 超说明书适应症用药的分析

2.2.1 西地那非 西地那非的说明书适应症为男性勃起功能障碍，不适用于妇女。该药的超说明书适应症为不孕症。说明书指出，西地那非是一种环磷酸鸟苷（cGMP）特异的5 型磷酸二酯酶（PDE5）的选择抑制剂，它能够通过抑制人体阴茎海绵体内分解cGMP 的PDE5 来增强一氧化氮（NO）的作用。《枸橼酸西地那非20 周年临床应用中国专家共识》指出，人类的子宫内膜血管内皮被证实具有NO 合酶，西地那非对子宫内膜厚度、形态及血流有改善作用，对于子宫内膜过薄或者子宫内膜血流不良而致反复胚胎着床失败的患者可以尝试使用西地那非[2]。所以，生殖中心给予女性口服或者阴道给药治疗不孕症，有证据支持，属合理用药。

2.2.2 人免疫球蛋白 人免疫球蛋白说明书适应症为原发性或继发性免疫球蛋白缺乏症、自身免疫性疾病。超说明书用药治疗不孕症。本药含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG 抗体，另外免疫球蛋白的独特型和独特型抗体能形成复杂的免疫网络，所以具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。经静脉输注后，能迅速提高受者血液中的IgG 水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能。研究表明，复发性流产（RSA）可导致不孕。《复发性流产诊治的专家共识》指出，RSA 的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关，淋巴细胞免疫治疗及静脉注射丙种球蛋白可明显改善同种免疫功能紊乱导致的流产患者的妊娠结局[3]。生殖中心有部分不孕患者患有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，对于这类免疫功能紊乱的患者，使用该药治疗不孕症可能更为合适。

2.2.3 人生长激素 该药的说明书适应症为因内源性生长激素引起的儿童生长缓慢、中毒烧伤治疗、生长激素缺乏症。超说明书适应症为不孕症。生长激素可以刺激骨骺端软骨细胞分化、增殖，刺激软骨基质细胞增长，刺激成骨细胞分化、增殖。而《辅助生殖促排卵药物治疗专家共识》指出，生长激素（GH）可以调节生殖过程，适应于GH 缺乏、卵巢反应不良、反复着床失败及高龄患者，其作用机制之一为增加LH 的作用促进小卵泡发育，抑制卵泡闭锁[4]。可见，生长激素用于治疗不孕症，有一定的作用。

2.2.4 二甲双胍 二甲双胍的说明书适应症为糖尿病。二甲双胍可减少肝糖生成，抑制葡萄糖的肠道吸收，并增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，可通过增加外周糖的摄取和利用而提高胰岛素的敏感性。《辅助生殖促排卵药物治疗专家共识》指出，胰岛素抵抗(IR)是多囊卵巢综合症（PCOS）的重要特征之一，二甲双胍对PCOS 患者ART 助孕结局的作用已有较多的证据，推荐用于糖耐量异常和IR 进行助孕前的患者[4]。《超药品说明书用药目录（2019 年版）》中，也列明了二甲双胍用于多囊卵巢综合症的适应症。可见该药的超说明书用药有证据支持，属合理用药。

2.2.5 环孢素 环孢素的说明书适应症为器官移植、骨髓移植、免疫性疾病等。说明书指出，环孢素是一强效免疫抑制剂，能够延长同种移植皮肤、肾、肝、心脏、胰腺、骨髓、小肠和肺等器官的动物的存活时间。环孢素已表现出抑制体液免疫的活性，并且对细胞介导的免疫应答具有更强的抑制作用。理论上，试管移植后口服环孢素可以预防母体对受精卵的排斥反应，从而利于着床，提高成功率。但是该用法没有查阅到相关的指南、文献，属于医生的经验用药，所以用药存在一定风险。

3.讨论

辅助生育技术在国内已有30 年历史，许多超说明书用药在促排卵、促进胚胎着床方面已经应用得非常成熟，大量临床经验表明是安全、有效的。但药品说明书未能及时更新。医生只能通过查阅相关指南文献或根据经验用药，而药师在审方发药时往往参照滞后的药品说明书，这不仅导致药师审方无法顺利进行，也容易造成患者困惑，甚至增加医疗纠纷。因此，第一，某院应尽快设立并实施《超说明书药品用药管理规定》，并通过药事委员会讨论，制定生殖中心的协定处方，让超说明书用药合规化，让医生在临床用药上可以有规可循。第二，定期组织药师学习最新的专家用药指南和《超药品说明书用药目录（2019年版）》，以了解临床用药的最新动态。第三，医师开具超说明书用药时应当让患者知情并签注《超说明书用药知情同意书》，以减少医疗纠纷的发生。

综上，某院生殖中心超说明书用药大部分有专家共识支持，用药相对合理。但仍需制定超说明书药品目录并通过药事委员会讨论通过以保证其合规化。