胫骨结节骨牵引治疗老年股骨粗隆间骨折的护理方法探讨

何莉 冯潇 李青青

（四川省科学城医院骨科 四川 绵阳 621900）

股骨粗隆间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折。最常见于65 岁以上的老年人，女性多于男性[1]。股骨粗隆间骨折的治疗现多以手术为主，但由于老年人患者体质较差，并可能伴有多种基础疾病，无法承受手术造成的损伤，因此采用胫骨结节骨牵引的保守治疗多常见[2]。但长期的牵引治疗时常因护理措施欠佳，出现一些并发症，影响效果[3]。本文就胫骨结节骨牵引治疗老年股骨粗隆间骨折护理对策汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我科2017 年1 月—2019 年6 月收治的≥65 岁股骨粗隆间骨折行胫骨结节牵引患者61 例，年龄65 ～99 岁，男性20 例，女性41 例。入院时有一种基础疾病患者20 例，两种基础疾病患者22 例，三种基础疾病患者15 例。61 例中有1 例死亡，1 例转手术治疗。

1.2 治疗方法

胫骨结节牵引系在局麻下用无菌技术操作将克氏针在胫骨结节顶端下、后2cm 处，由外向内穿过骨质。操作结束后固定牵引弓，连接牵引绳，通过托马式架上的滑轮进行牵引。保持患肢外展中立位，牵引重量选择为患者体重1/7，约5 ～8kg，维持量3 ～5kg。

1.3 评价标准

依据北京医院的评价标准[4]：（1）髋部不疼痛，关节活动及生活自理能力恢复至伤前水平为优；（2）髋部基本不痛，关节活动尚好，部分恢复生活自理能力，但需借助单拐行走为良；（3）髋部仍痛，关节活动明显受限，生活自理能力差，需要借助双拐行走为差。

1.4 评价结果

本组资料61 例中，除死亡及手术患者外，牵引治疗59 例，优36 例（61%），良18 例（30.5%），差5 例（8.5%），优良率91.5%。

2.护理方法

2.1 专科护理

从入院开始，医护共同评估患者病情、意识状态、认知程度、配合自护能力，并邀请患者及家属共同参与到整个护理照料的过程中，用叙事护理方式对患者及家属进行心理辅导干预、疾病科普知识宣贯，让他们认识疾病，了解整个治疗计划，树立战胜疾病的信心。骨牵引操作时，准备好用物，选择合适的牵引绳种类和长度、牵引重量等。牵引装置悬挂妥当，保持有效牵引，并为患者调整到舒适的体位。牵引期间中，根据患者整体评估，进行差别性巡视，密切关注患肢血运及感觉运动，注重患者主诉，维持有效牵引状态。并根据患者情况适时再评估，实现个性化的护理。

2.2 饮食护理

因为老年人饮食特点，多给予食易于消化、便于咀嚼的普食，多食如新鲜水果、菜心等维生素C 含量丰富的食物。合并有糖尿病患者宜食五谷杂粮，如燕麦面、玉米面等富含维生素B 的主食，不宜吃各种糖、蜜饯、甜面包及糖制糕点等。合并有高血压、高血脂患者要求低盐低脂饮食，要求每天食盐总量控制在2 克以内，限制摄入咸菜、各种鱼罐头等食品。

2.3 预见性护理

2.3.1 预防无效牵引护理

将床尾抬高15 ～30cm，利用自身体重向下滑的力形成反牵引力，与牵引重量形成一对平衡力。牵引绳上没有阻力。牵引重量不可随意增加或者减少，且重量保持悬空。将牵引重量放到椅子上、坠落地上都会失去牵引作用。每天测量记录患肢的长度，从髂前上棘经髌骨内缘至内踝尖，将测量的结果与健肢长度相比，误差不超过0.5cm，防止过度牵引。

2.3.2 预防坠积性肺炎护理

2.3.2.1 评估患者精神可，依从性佳没痰者，给予措施：吹气球训练。每日上、下午各训练2 ～3 个小时，10 ～20 次/小时，睡前训练1 小时。学会有效咳嗽。

2.3.2.2 评估患者精神可，依从性佳，偶尔有痰但能自主咳出者，给予措施：（1）增加让患者学会自主咳痰；（2）病情允许可采取翻身拍背。患者取侧卧位，一手扶住肩膀，右手掌屈曲呈150°角，由外向内由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁,拍打时力度应均匀一致，以患者能忍受为度，2 次/日，3 ～5 分钟/次；（3）必要时可行雾化吸入2 次/天。

2.3.2.3 评估患者精神欠佳依从性差，痰多且黏稠不可自主咳出者，给予措施：在翻身拍背基础上，行机械排痰及雾化吸入2 次/天；备吸痰盘在床头，痰鸣音明显时及时吸痰护理，保持呼吸道通畅。

2.3.3 预防尿路感染护理

2.3.3.1 评估患者依从性佳，分泌物较少，可适应床上大小便者，给予措施：嘱咐每日饮水量2000 ～2500ml；早晚清洗会阴，定时更换护理垫，保持床单元的干净整洁。

2.3.3.2 评估患者依从性欠佳，有留置尿管者，给予措施：增加行尿道口护理2 次/天；根据尿管材质定期更换尿管，尽早拔除尿管。

2.3.4 预防静脉血栓护理

2.3.4.1 评估患者精神可，依从性佳可自主活动者，给予措施：（1）医护注重健康教育，使患者及家属明白血栓及其危害；（2）医护就患者VTE 评分进行评估，必要时使用抗凝药物治疗；（3）教会患者功能锻炼：踝泵训练、股四头肌等长收缩训练，健侧肢体行直腿抬高、屈髋屈膝训练。每日上、下午各行2 ～3次，20 组/小时。睡前训练1 小时；（4）观察患肢肿胀情况，双腿肿胀不对称时应警惕血栓形成。

2.3.4.2 评估患者精神欠佳，依从性欠佳，不可自主活动者。给予措施：（1）教会家属帮助患者行被动锻炼，一手握足部，另一手握持同侧小腿活动踝关节。踝关节的活动促使小腿肌肉活动，使其舒缩挤压静脉促进回流，双下肢交替进行，宜1 ～2次/小时，3 ～5 分钟/次。（2）腓肠肌间断压迫法：双手挤压小腿腓肠肌，促进静脉回流。宜1 ～2 次/小时，2 ～3 分钟/次。

2.3.5 预防压力性损伤护理

2.3.5.1 评估皮肤情况，依从性佳者，给予措施：（1）教会患者抬起臀部，自行进行减压，每日上、下午各抬起臀部8 ～10 次，坚持30 秒～1 分钟/次。（2）每2 小时垫软枕进行臀部、脚跟处减压；（3）保持床单元的干燥整洁。

2.3.5.2 评估患者身材肥胖，依从性欠佳者，给予措施：病情允许时，每日向健侧翻起两次。勤换护理垫，尽量避免潮湿。需要更换体位时，避免拖拽。

2.3.5.3 评估患者身材瘦小，大小便失禁，依从性欠佳者，给予措施：加强皮肤护理，行留置导尿时勤擦洗会阴部及骶尾部，避免失禁性皮炎发生。

2.3.5.4 每日检查克氏针位置、钉道处有无红肿、渗出，避免器械性压力性损伤发生。保持骨牵引钉道处纱布清洁干燥，克氏针如有偏移压迫，及时通知医生共同处理。

3.讨论

胫骨结节骨牵引治疗老年股骨粗隆间骨折护理过程中从医生、护士、患者、家属四个角度、从患者的身心两个维度对患者进行评估，通过专科护理、饮食护理、预见性护理、个体化护理等有效的护理措施，提高了临床优良率，效果较好。