上海市某区首例新型冠状病毒肺炎病例的处置分析

戴燕丽，刘 天，林长坡，黎桂福，於雪琴，姚正原

2019 年12 月底，新型冠状病毒肺炎疫情在武汉暴发，很快蔓延至全国。疫情的到来对防控带来了巨大挑战。2020 年1 月20 日，我国将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施，同时将该病纳入国境卫生检疫法规定的检疫传染病管理。2020 年1 月24 日上海市某区报告了首例新型冠状病毒肺炎病例，本文对该病例的调查处置过程展开分析，为今后对新发传染病，尤其是呼吸道传染病的防控提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象来源

2020 年1 月24 日上海市某区报告首例新型冠状病毒肺炎疑似病例，对该病例的流行病学调查处置进行分析。病例定义参照国家卫生健康委员会2020 年1 月23 日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》。

1.2 个案调查

按照《上海市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控方案（试行）》以及国家《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第二版）》的要求，通过询问病例和经治医生、查阅病史资料的方法开展调查，包括病例基本信息、发病就诊经过、流行病学史、可能的暴露史，以及可能的密切接触者等，重点调查病例的感染来源以及密切接触者情况。

1.3 实验室检测

按照防控方案中《新型冠状标本采集与实验室检测技术》的要求，由区某三级医院采集病例鼻拭子、咽拭子和痰液标本，送上海市疾控中心进行病毒检测。实验室采用荧光RT-PCR 法，针对2019 新型冠状病毒的ORF1a/b、E 和N 基因开展核酸检测。

1.4 统计学分析

采用描述性流行病学分析方法对调查情况进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

病例陈某，男，49 岁，汉族，建筑设计师，自由职业。既往健康状况良好，平时不抽烟，偶尔喝酒，无药物过敏史，近1 年内无疫苗接种史。

2.2 发病、就诊情况

2020 年1 月16 日，病例在做摄影布展时，自觉受凉、咽干，回到家中当晚自觉高热（体温未测），稍有乏力、关节酸痛症状，未就诊用药。情况持续至1 月19 日，病例在家中测温38.4℃，自服感康片；1 月20 日-1 月21 日自服头孢，期间体温波动于37.3~37.8℃。1 月22 日就诊于区某二级医院，预检测温37.4℃，因病例得知自己曾接触过的温州朋友在温州被诊断为肺炎，并在隔离治疗中，遂主动要求至发热门诊就诊。门诊血常规：白细胞数5.15×109/L、中性粒细胞百分比为66.4%、淋巴细胞百分比21.0%，嗜酸性粒细胞0.0%。胸片示“右中上肺见片状模糊影，左下肺见条索状”，诊断“肺部感染”，予阿奇霉素静滴和止咳药口服，随后返回家中。1 月23 日复诊，C 反应蛋白21.66 mg/L，肺炎支原体抗体IgM<1:40，胸部CT 示“两肺散在多发斑片及片状磨玻璃影”，考虑病例发病前有温州肺炎病例接触史，医院启动院内专家会诊，同时将病例收治发热门诊隔离病房观察治疗。1 月24日凌晨启动区级专家会诊，不能排除新型冠状病毒肺炎疑似病例。1 月24 日病例转区某三级医院，完善相关检查及病原筛查：白介素37.86 pg/mL，降钙素原0.052 ng/mL；军团菌、Q 热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒抗体、呼吸道合抱病毒、甲乙型流感病毒、副流感病毒IgM 抗体均为阴性。1 月25 日病例标本新型冠状病毒核酸检测阳性，转市定点医疗机构治疗。2 月12 日治愈出院。

2.3 流行病学调查情况

病例长期和父母居住。居家及周围环境卫生状况良好。病例发病前14 天未离开过上海，否认去过农贸市场，否认家中饲养禽类，否认野生动物接触史，有呼吸道感染症状病例接触史。1 月12 日病例独自驾车至浦东国际机场接2 名越南女孩；1月13 日至虹桥火车站接温州朋友，该朋友到沪时已有感冒迹象，1 月14 日出现低烧、乏力、腰酸背痛的症状，1 月15 日离沪。1 月13 日至1 月15日病例每天与温州朋友有长时间近距离接触（无防护），包括协助温州朋友办理2 名越南女孩的高校入学手续、同乘病例私家车、聚餐等。病例温州朋友回到温州后，1 月22 日因发热、肺部CT 炎症收治入院，经两次新型冠状病毒核酸检测阴性，最终未确诊新冠肺炎。进一步调查得知，该温州朋友在到沪前（1 月9 日至1 月10 日）接触过一友人（两次共同用餐），该友人于1 月22 日在温州确诊为新冠肺炎（该信息经官方证实）。病例否认发病前14 天内接触过除温州朋友以外的有呼吸道感染症状的人。

2.4 实验室检测情况

1 月24 日采集病例鼻拭子、咽拭子以及痰液等标本送上海市疾控中心进行新型冠状病毒核酸检测。1 月25 日检测结果示，病例鼻拭子和痰液标本均检出2019 新型冠状病毒ORF1a/b 核酸、E基因核酸和N 基因核酸阳性。

2.5 密切接触者判定情况

根据防控方案中新型冠状病毒肺炎密切接触者判定标准，判定病例密切接触者共11 名，其中在沪7 名（包括病例父母、侄子、姐姐、妹妹、钟点工阿姨，以及1 名摄影布展工作人员），外省4名。经14 天居家隔离医学观察，7 名在沪密接者均无发病的报告。病例发病后即采取自我隔离措施，包括坚持单独用餐，餐具专用；每日待在自己的房间，不与家人有近距离接触，偶尔进入家庭公共区域佩戴口罩等。

2.6 控制措施

辖区内首例新型冠状病毒肺炎病例发生后，区卫健委迅速启动应急预案，区疾控中心根据方案要求及时开展了现场调查处置，并采取了系列控制措施：①病例检出阳性前后规范开展隔离救治及转诊工作。②排查追踪密切接触者，组织密接者所在社区卫生服务中心对7 名在沪密接者开展居家隔离医学观察；提请市疾控中心协调开展4 名外省密接者医学观察。③要求涉及医疗机构做好医务人员个人防护和院内感染控制工作，区疾控中心对涉及医疗机构开展了院内感染和消毒风险现场评估；由区疾控中心专业人员对病家进行终末消毒。④针对区医务人员开展诊治、个人防护及消毒相关培训，对公众开展多途径防病宣传。

3 讨论

本分析中，病例发病前14 天内无武汉旅居史，无来自武汉的发热伴呼吸道症状的患者接触史。若病例第二天复诊时，医院仍严格按照当时的诊疗方案[1]中要求的符合相关流行病学史，方诊断为疑似病例，则病例必然会被漏诊。新冠疫情防控中，病例的“早发现”对防止院内感染、疫情扩散尤为重要。同时浙江省卫健委官网显示，至2020 年1 月23 日12 时温州累计报告新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例6 例。因此，对于新发传染病，在人们对其发病机制、流行特点尚不明确的情况下，医疗机构可适当放宽诊断标准，并时刻关注周边地区疫情形势变化，根据患者的流行病学史作出正确判断，从最大程度上做到病例的“早发现”，与王蔚茹等提出的“建议医生在诊疗时重点结合病例的流行病学史，灵活掌握诊断标准，同时随着对疾病的不断认识，及时修订诊疗方案”一致[2]。

调查发现，病例可能的感染来源为，病例的温州朋友在温州与处于潜伏期的患者共餐时被感染，到沪后再传染给病例。而该温州朋友经2 次核酸检测阴性，最终未确诊新冠肺炎。这可能与当时标本采集的种类、时间以及疫情早期检测技术的熟练程度等有关。有检测分析认为[3-5]，深咳痰液和灌洗液等下呼吸道标本是核酸检测的首选，鼻拭子的核酸阳性率明显高于咽拭子，轻症病例的咽拭子阳性率更低。也有研究显示[6]，有明确流行病学史、CT显示典型病毒性肺炎的病例，经多次核酸检测均为阴性，最后在粪便标本中检出阳性。因此，对于有确诊病例接触史同时有肺炎表现的病例，若核酸检测阴性，医务人员应考虑采取多次采样检测，或采集其他可能的标本做进一步筛查，排除假阴性的可能。同时需要注意的是，调查中发现存在外省关联情况的病例或可疑病例，省市间应第一时间互通有无，可从一定程度上帮助临床医生做出正确判断。

新型冠状病毒肺炎主要通过呼吸道飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶的情况下存在经气溶胶传播的可能[7]。研究显示，SARS-COV-2 病毒人际传播力强（基本再生指数R0＝2~6），传播速度快（代际间隔Tg＝6.2~7.5d），遏制疫情发展蔓延的时机稍纵即逝[8]。病例发生后若不及时采取防护措施，极易导致聚集性疫情的发生，尤其是家庭聚集性疫情。本分析中病例自发病至被隔离间隔长达8 天，6 名家庭密接者至为期14 天的医学观察期满，均无发病的报告。这可能与病例自发病后，及时、坚持采取自我隔离措施有关。由此可见，虽然新冠肺炎具有较强的传染性，但若患者发病后第一时间采取行之有效的自我隔离和防护措施，完全有可能避免家庭聚集性疫情的发生。

随着国内外疫情形势的变化，我国的新冠疫情防控策略也在不断调整。企业的复工复产、学校和托幼机构复学复园陆续提上议程，对疫情防控也提出了新的挑战。家庭作为社区疫情防控的最小单元，家庭病例及成员自我防病意识的提升，对防止“家庭—社会”传播模式的形成，有着举足轻重的作用。因此，在大力宣传企业、学校等集体单位防病举措的同时，仍不可忽视对家庭防病的指导和宣传。

综上所述，面对新发传染病，尤其是呼吸道传染病，医务人员在诊治过程中可结合流行病学史，适当放宽诊断标准，以最大可能做到病例的早发现；通过宣传提高居民的防病意识，尤其病例本身的自我隔离意识，可减少家庭聚集性疫情发生；省市间应加强病例接触史等相关信息的及时互通，有助于临床上的正确判断。